Artrite reumatoide all’esordio, metotressato meglio in combinazione con farmaci biologici che da solo: lo rivela una metanalisi pubblicata su J Gen Intern Med
Una metanalisi pubblicata su J Gen Intern Med ha ribadito il vantaggio del trattamento di combinazione a base di MTX e un farmaco biologico (anti-TNF o di classe differente) rispetto alla monoterapia con MTX in pazienti adulti con artrite reumatoide all’esordio, suffragando il ricorso precoce alla terapia di combinazione nei pazienti con malattia di grado moderato-severo che non sperimentano una risposta tempestiva o robusta ai DMARD convenzionali.
La terapia
Le linee guida vigenti sul trattamento dell’AR raccomandano, nei pazienti con malattia all’esordio (< 1 anno) il ricorso ad una terapia tempestiva, avente, come finalità, il raggiungimento degli obiettivi della remissione o della ridotta attività di malattia. Le terapie disponibili per l’AR prevedono l’impiego di corticosteroidi, DMARDcs, farmaci biologici (anti-TNF o appartenenti ad altra classe), i DMARD sintetici a target o i biosimilari.
Nel corso degli ultimi due decenni, i farmaci biologici sono diventati un’importante opzione di trattamento per l’AR conclamata. Tuttavia, ancora oggi vi sono giudizi contrastanti sul loro impiego nell’AR all’esordio.
Per dirimere la questione, si è voluto recensire la letteratura disponibile relativa all’impiego di farmaci biologici nell’AR all’esordio, al fine di verificare una effettiva superiorità del trattamento di combinazione con MTX (opzione di prima linea in questo setting di pazienti) rispetto alla monoterapia con DMARDcs.
E’ stata condotta, in primis, una ricerca bibliografica dei trial clinici randomizzati condotti in pazienti con AR all’esordio trattati con farmaci biologici e MTX.
I risultati di questa ricerca di letteratura, condotta sui principali database bibliografici, ha portato all’identificazione di 22 trial clinici randomizzati e controllati.
Gli studi in questione avevano effettuato i seguenti confronti tra farmaci:
– farmaco anti-TNF (adalimumab) vs. MTX
– farmaco biologico non anti-TNF (abatacept, tocilizumab) vs. MTX
– farmaco anti-TNF (infliximab)+ MTX vs. terapia combinazione DMARDcs
– farmaco biologico non anti-TNF (abatacept, tocilizumab, rituximab) vs. MTX
– farmaco anti-TNF vs. farmaco biologico non anti-TNF
In ragione della presenza di confronti multipli tra molecole differenti tra loro, è stata condotta una metanalisi a rete, un metodo statistico che permette di esprimere una differenza di efficacia, o di sicurezza, anche fra terapie che non sono mai state poste a confronto diretto in uno stesso studio.
Risultati a favore della terapia di combinazione con farmaco biologico, indipendentemente dalla classe
Dalla metanalisi condotta è emerso che la terapia di combinazione con MTX, in generale, indipendentemente dal farmaco biologico usato, era in grado di migliorare decisamente il controllo di malattia, la remissione (definita dal punteggio DAS28) e la capacità funzionale, rispetto alla monoterapia con MTX o con un farmaco biologico.
Nello specifico, la proporzione di pazienti che hanno raggiunto la risposta ACR50 è risultata più elevata (dal 20% al 57%) nei gruppi di trattamento con terapia di combinazione “farmaco biologico-MTX” rispetto alla monoterapia con MTX.
Non sono emerse, invece, differenze significative tra gruppi un termini di tassi di abbandono del trattamento prescritto a causa di eventi avversi (gravi e non gravi).
A questo proposito, i ricercatori hanno invitato a considerare con prudenza il dato di safety in ragione della durata degli studi non particolarmente elevata (da 6 mesi a 2 anni).
Inoltre, l’elevata dispersione dei dati non ha consentito di trarre conclusioni sui tassi di eventi avversi in base all’età o tra individui con livelli differenti di attività di malattia, mentre non è stato proprio possibile, causa insufficienza dati, determinare l’efficacia relativa dei singoli farmaci anti-TNF e dei farmaci biologici appartenenti a classi differenti.
“Di qui – concludono – la necessità di avere nuovi studi con periodi di trattamento e di follow-up di maggior durata, al fine di comprendere la prognosi a lungo termine dell’AR all’esordio (…) come pure di studi che mettano a confronto strategie di trattamento differenti in pazienti con diagnosi di AR all’esordio e gradi diversi di attività di malattia”.