Artrite reumatoide e infliximab: nuovo studio confronta la somministrazione standard e quella basata sui livelli sierici di farmaco
Uno studio giapponese di recente pubblicazione su ARD ha stabilito che l’adozione di un regime terapeutico “personalizzato”, basato sui livelli sierici di infliximab, non assicura un outcome migliore di remissione sostenuta libera da farmaco rispetto alla somministrazione standard del farmaco anti-TNF in questione.
I ricercatori, tuttavia, suggeriscono l’opportunità di condurre nuovi studi che siano in grado di definire il profilo del paziente tipo che potrebbe trarre maggiori vantaggi dalla sospensione dei farmaci biologici prescritti, sia per evitare i possibili eventi avversi legati al loro impiego (es: maggior rischio di infezioni) che in termini di ottimizzazione e allargamento della platea di pazienti beneficiari di questa opzione di trattamento con i farmaci anti-TNF.
Razionale e disegno dello studio
“Mentre l’adozione dei farmaci anti-TNF e degli altri DMARDb ha reso possibile un deciso miglioramento del controllo di malattia e della funzione dei pazienti nell’AR, va comunque ricordato come queste terapie siano costose e non senza rischi potenziali di tossicità – ricordano i ricercatori nell’introduzione al lavoro”.
L’obiettivo della ricerca in questo campo, pertanto, si è concentrato sulla possibilità di ridurre gradualmente la posologia d’impiego di questi farmaci efficaci o di sospenderli del tutto.
Lo studio RISING ha portato alla ribalta una nuova modalità di trattamento, basata sull’osservazione di un’interazione significativa tra la dose di infliximab e i livelli sierici del farmaco anti-TNF in questione.
Di qui il nuovo studio, che ha esplorato la possibilità che questo marker possa essere di aiuto nella scelta del dosaggio ottimale di infliximab e possa dar luogo a tassi di remissione sostenuta maggiori dopo sospensione del farmaco.
A tal scopo, i ricercatori hanno reclutato 405 pazienti naive ai farmaci biologici e con risposta inadeguata a MTX, provenienti da 50 centri nel triennio 2011-2013.
I pazienti assegnati al regime di trattamento standard erano stati trattati con 3 mg/kg di infliximab all’inizio dello studio, dopo 2 e 6 settimane e, successivamente, ogni 8 settimane fino alla 54eisma settimana.
Quelli assegnati al regime di trattamento “personalizzato”, invece, erano stati inizialmente trattati con 3 mg/kg del farmaco anti-TNF all’inizio dello studio, dopo 2 e dopo 6 settimane di trattamento. Successivamente, la posologia del farmaco è stata determinata sulla base dei livelli sierici di infliximab a 14 settimane. Se questi livelli si posizionavano al sotto di 0,55 pg/ml, la posologia di trattamento rimaneva a 3 mg/kg a cadenza bimestrale; in corrispondenza di livelli sierici di farmaco anti-TNF pari o superiori a 1,65 pg/ml, la posologia di somministrazione era aumentata a 6 mg/kg a 14 settimane e, poi, a 10 mg/kg a 22 settimane e, poi, ogni 2 mesi.
I pazienti di entrambi i gruppi che totalizzavano un punteggio SDAI uguale o inferiore a 3,3 dopo un anno di trattamento sospendevano la terapia con infliximab ed erano seguiti per altri 12 mesi aggiuntivi.
L’età mediana dei pazienti al reclutamento era pari a 58 anni, con una maggioranza di pazienti di sesso femminile, una durata mediana di malattia pari a 2 anni e un punteggio SDAI iniziale che era compreso tra 20,5 e 31,1.
Nel braccio di trattamento di pazienti sottoposti a regime personalizzato di trattamento, 51 erano stati trattati con dose ridotta, 68 con dose intermedia e 51 con dose elevata di infliximab.
Risultati principali
Dopo un anno di trattamento con dosi standard o personalizzate di infliximab (e l’aggiunta di terapie convenzionali, come il MTX), seguito dall’interruzione del trattamento con il farmaco biologico in questione, il 23,5% dei pazienti sottoposti a regime di trattamento “personalizzato” in base ai livelli sierici di farmaco anti-TNF era in grado di mantenere la remissione libera da farmaco durante l’anno successivo di osservazione rispetto al 21,6% di quelli sottoposti a terapia a dose standard di 3 mg/kg – differenza non significativa pari al 2,2% (IC95%=-6,6; 11; p=0,631).
Inoltre, dopo l’ultima infusione di infliximab, non sono state osservate differenze tra i 2 gruppi anche in relazione ai punteggi SDAI o DAS28 di attività di malattia.
La remissione clinica, identificata da un punteggio SDAI inferiore a 3,3, è stata documentata nel 32,3% dei pazienti sottoposti a regime di trattamento standard e nel 39,4% di quelli sottoposti a regime di trattamento personalizzato. Valutata, invece, in base al punteggio DAS28<2,6, la remissione clinica è stata vista nel 31,1% e nel 40% dei pazienti dei due gruppi, rispettivamente.
Inoltre, un punteggio SDAI al basale <26 è risultato associato a remissione sostenuta dopo interruzione del trattamento in entrambi i gruppi dello studio.
Fin qui le somiglianze. Tra le differenze osservate, i ricercatori hanno documentato che, considerando i pazienti non in grado di mantenere un’interruzione sostenuta del trattamento nel corso dell’anno successivo, il 9,6% dei pazienti sottoposti a regime di trattamento standard e il 23,9% di quelli dell’altro gruppo ha ripreso il trattamento con infliximab.
Inoltre, mentre la presenza di livelli di fattore reumatoide <45 IU/ml, di TNF-α al basale >1,65 pg/ml, e di dosaggi iniziali di MTX < 10 mg/kg era significativamente predittiva di remissione sostenuta nel braccio di trattamento standard, ciò non è accaduto per l’altro braccio di trattamento.
Ciò suggerisce che, per i pazienti i cui livelli di RF sono inferiori a 45 IU/ml, quelli di TNF-α>1,65 pg/ml, o il cui fabbisogno di MTX è <10 mg/kg, “il regime di trattamento standard potrebbe essere sufficiente al punto tale da consentire l’interruzione del trattamento con infliximab senza problemi”.
Sul fronte della safety, infine, non sono state rilevate differenze di tassi di incidenza di eventi avversi tra i due bracci di trattamento o per le diverse posologie di farmaco anti-TNF utilizzate nel braccio di trattamento personalizzato, a suggerire che, almeno su questo fronte, la titolazione della dose verso l’alto è risultata ben tollerata dai pazienti esposti a questa modalità di trattamento.
Riassumendo
I risultati di questo studio hanno dimostrato che l’adozione di un regime di trattamento personalizzato, basato sui livelli sierici del farmaco anti-TNF utilizzato, non migliora in modo statisticamente signifivativo l’obiettivo della remissione sostenuta dopo 1 anno di interruzione del trattamento con infliximab.