Gotta, in dirittura d’arrivo le nuove linee guida ACR sulla gestione della terapia. Le anticipazioni nel corso dell’ultimo Congresso dell’American College of Rheumatology
La loro uscita è prevista per il 2020, ma nel corso dell’ultimo Congresso dell’American College of Rheumatology sono state fatte importanti anticipazioni del loro contenuto. Parliamo delle Linee Guida ACR per il trattamento della gotta che, in contrasto con le raccomandazioni dell’America College of Physician (ACP), hanno riaffermato l’importanza del trattamento treat-to-target con allopurinolo (valori target uricemia < 6 mg/dl).
Il nuovo aggiornamento della Linee Guida è il frutto di una nuova rassegna sistematica della letteratura sull’argomento, che ha portato all’individuazione di 130 studi. Su questi è stata effettuata la distillazione dell’evidenza, che ha portato a rispondere a 57 domande (secondo lo schema PICO: Population/Intervention/Comparison/Outcome), di cui 30 avevano a che fare con la gestione della terapia ipouricemizzante.
Il documento implementato ha coperto anche altri aspetti legati alla gestione farmacologica della terapia, quali i costi, gli outcome considerati (recidive di gotta, presenza di tofi), la qualità della vita, le limitazioni del movimento e la valutazione globale dello stato di salute percepito dai pazienti. Nel fare ciò, i ricercatori si sono serviti della metodologia GRADE (the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) per classificare il livello di evidenza ed implementare le raccomandazioni di trattamento (fortemente a favore/contro o condizionali)
Ribadito il ruolo della terapia treat-to-target
La raccomandazione forse più sorprendente emersa da questo aggiornamento delle LG ACR sul trattamento della gotta è quella che fa l’endorsement alla strategia T2T nella terapia ipouricemizzante, in contrasto con le raccomandazioni ACP. A questo riguardo, nel corso della presentazione in anteprima del draft delle nuove Linee Guida al Congresso, è stato ribadito che i pazienti gottosi dovrebbero iniziare la terapia con basse dosi di allopurinolo, da titolare successivamente fino al raggiungimento del target uricemico di 6 mg/dl. E’ opinione degli estensori di queste LG che vi sia un numero sufficiente di studi pubblicati per suffragare l’idea che la riduzione aggressiva dell’uricemia a livelli <6 mg/dl si associ a miglioramenti significativi sia delle recidive che in termini di riduzione dei tofi.
I dati disponibili, inoltre, suffragano l’impiego di dosi di allopurinolo anche molto più elevate di 300 mg/die, a suggerire che le preoccupazioni legate all’impiego di questo farmaco a dosi molto elevate non siano giustificate, in un’ottica rischio-beneficio.
Il nuovo draft delle Linee Guida, che deve essere ancora approvato dal board dell’ACR per poter essere sottoposto a processo di peer reviewing, ribadisce che la terapia ipouricemizzante deve essere iniziata in tutti i pazienti con tofi, danno radiografico attribuito alla gotta o con due o più episodi annuali di recidive di malattia.
Per contro, la terapia ipouricemizzante non viene indicata nei pazienti la cui unica anomalia legata alla gotta è rappresentata da valori di uricemia >6 mg/dl, in assenza di sintomatologia o di indizi radiografici di presenza di malattia.
Le nuove linee guida, inoltre, si caratterizzano per l’implementazione di una raccomandazione “condizionale” a ricorrere alla terapia ipouricemizzante in pazienti con più di una riacutizzazione di malattia nel corso della vita ma con meno di due episodi annuali di riacutizzazione. In base allo schema adottato da ACR per l’implementazione delle sue linee guida, le raccomandazioni sono dette “condizionali” quando supportate da scarse prove di evidenza scientifica o quando il rapporto rischio-beneficio non spicca in modo rilevante.
Ridimensionato il ruolo dei fattori legati allo stile di vita
Rispetto alla precedente versione delle linee guida ACR, l’update di prossima pubblicazione si caratterizza per un sostanziale ridimensionamento del ruolo dei fattori legati allo stile di vita come punto di contrasto alla malattia. Pur suggerendo, ancora una volta, l’adozione di alcune misure come la riduzione del peso corporeo e del consumo di alcol, come pure di cibi a base di purine e di succhi con concentrazioni elevate di fruttosio – sotto forma di raccomandazioni “condizionali” – gli estensori del documento hanno tenuto a sottolineare come la gotta sia principalmente guidata da fattori non modificabili, come la genetica.
Altri highlights dell’aggiornamento delle linee guida ACR
Dal documento emerge come allopurinolo sia il solo agente di prima linea raccomandato per la terapia ipouricemizzante, indipendentemente dalla funzione renale, mentre febuxostat rappresenta una ragionevole alternativa di seconda scelta, anche in pazienti con malattia cardiovascolare.
Recentemente, l’impiego di febuxostat era stato messo in discussione in pazienti con comorbilità CV a seguito della pubblicazione dei risultati dello studio CARES che avevano dimostrato un incremento della mortalità CV e per tutte le cause a seguito dell’impiego del farmaco in pazienti gottosi con malattia cardiovascolare. Nel corso della presentazione delle Linee Guida al Congresso, però, è stato sottolineato come lo studio avesse alcuni punti e domande ancora irrisolte. E’ stato anche ricordato come alcuni pazienti abbiano manifestato la loro intenzione ad accettare il maggior rischio CV pur di essere liberi da gotta (essendo stati esposti ad insuccesso terapeutico con le altre opzioni terapeutiche disponibili), a suggerire come il bilancio rischio-beneficio relativo all’impiego di questo farmaco in questa particolare categoria di pazienti debba tener conto, alla fine, della decisione del paziente.
Dal documento emergono, inoltre, due indicazioni ulteriori: 1) l’utilizzo di pegloticase riservato ai pazienti che non raggiungono i target di uricemia con le altre terapie; 2) il ricorso a colchicina, FANS o glucocorticoidi come trattamenti di prima linea per le recidive di gotta.