Forame ovale pervio, la chiusura completa può far regredire i sintomi dell’emicrania secondo nuovi dati pubblicati su “JACC: Cardiovascular Interventions”
Nuovi dati, pubblicati su “JACC: Cardiovascular Interventions”, mostrano che -in pazienti con emicrania che si sottopongono a chiusura transcatetere del forame ovale pervio (PFO) – la presenza di aura e di residui shunt da destra a sinistra sembrano influenzare l’entità dei benefici per l’emicrania.
Dopo la chiusura del forame ovale pervio, i sintomi dell’emicrania sono stati completamente aboliti in quasi la metà dei pazienti (48%), e questo risultato era molto più probabile nei pazienti con aura (OR 4,34; IC al 95% 1,53-12,30), secondo i ricercatori guidati da Eyal Ben-Assa, del Tel Aviv Sourasky Medical Center di Israele e del Massachusetts General Hospital di Boston.
Inoltre, il carico di emicrania è stato ridotto di oltre la metà nell’87,3% dei pazienti dopo la chiusura del forame ovale pervio, con una probabilità ancora maggiore di vedere quel livello di miglioramento in assenza di shunt interatriale residuo (OR 4,61; IC al 95% 1,32-16,10), spiegano gli autori.
Il problema dello shunt residuo
I risultati, provenienti da uno studio retrospettivo monocentrico, devono essere considerati nel contesto della letteratura su emicrania-PFO: gli studi osservazionali hanno supportato un miglioramento dell’emicrania dopo la chiusura del PFO e tre studi randomizzati non sono riusciti a raggiungere i loro endpoint primari, ma hanno fornito prove suggestivo di un vantaggio dalla chiusura.
Ben-Assa e colleghi riportano che nessuno degli studi randomizzati ha preso in considerazione la presenza di shunt residuo dopo la chiusura del forame ovale pervio. Potrebbe essere che una “chiusura efficace” che consenta la presenza di uno shunt lieve dopo la procedura possa essere abbastanza buona da prevenire l’ictus ma non l’emicrania.
Meccanismi proposti, ma non dimostrati, per spiegare il legame tra PFO ed emicrania sono che il PFO consente a microemboli o sostanze vasoattive come la serotonina di giungere nel cervello e causare sintomi di emicrania. Garantire la completa chiusura del PFO eliminerebbe tali processi.
«I nostri dati rafforzano quelle domande fisiopatologiche, perché quei microemboli e fattori vasoattivi possono percolare anche attraverso shunt molto piccoli» affermano gli autori. «Questo è il motivo per cui pensiamo che sia positivo avere una chiusura efficace per prevenire l’ictus, ma se si vuole migliorare l’emicrania si deve cercare di ottenere una chiusura completa del PFO».
Più probabilità di abolizione totale dei disturbi nei pazienti con aura
Per Ben-Assa e colleghi l’associazione tra forame ovale pervio ed emicrania è complessa. L’emicrania si verifica in circa il 10% della popolazione generale ed è circa 2-3 volte più comune nei pazienti con forame ovale pervio. Nella clinica, i pazienti con PFO ed emicrania spesso chiedono cosa accadrà con i sintomi dell’emicrania dopo la chiusura del PFO e non c’è una risposta definitiva alla domanda.
Sebbene gli studi randomizzati non abbiano mostrato un beneficio significativo sui loro endpoint primari, ci sono segnali positivi. In questo studio si è cercato di fare un po’ di chiarezza.
Dei 474 pazienti sottoposti a chiusura transcatetere PFO per ictus criptogenetico/TIA (91%) o ipossia (9%) presso il Massachusetts General Hospital, 110 pazienti avevano emicrania. La maggior parte degli emicranici (età media: 43 anni; 67% donne) aveva aura (77%).
Durante un follow-up mediano di 3,2 anni, i sintomi dell’emicrania, inclusi frequenza, durata e carico, sono migliorati sia nei pazienti con che senza aura. Il carico di emicrania – il numero di giorni con mal di testa al mese moltiplicato per la durata media di ogni episodio – è stato ridotto di oltre il 50% in quasi nove pazienti su 10, senza alcuna differenza in base alla presenza di aura.
Tuttavia, i pazienti con aura avevano maggiori probabilità di avere i sintomi completamente aboliti dopo la chiusura del forame ovale pervio (55% vs 24%; p = 0,006). Solo quattro pazienti (3,6%) hanno presentato un peggioramento dei sintomi dell’emicrania.
A 6 mesi dalla chiusura del PFO, lo shunt residuo da destra a sinistra all’ecocardiografia transtoracica era presente nel 26% dei pazienti, senza alcuna differenza in base alla presenza di aura. I pazienti senza shunt residuo avevano maggiori probabilità di avere un miglioramento del carico di emicrania.
Il team di Ben- Assa indica che l’attuale studio potrebbe avere subito un impatto sulla pratica clinica. Si è rafforzata la prospettiva che esista una popolazione specifica che trarrà beneficio dalla chiusura del PFO in termini di emicrania.
Verso dove si deve indirizzare la ricerca, adesso?
Con meno certezze, in un editoriale di accompagnamento Stéphane Noble, dell’Ospedale universitario di Ginevra (Svizzera), sottolinea l’importanza di un’attenta selezione dei pazienti per studi futuri.
«Ci sono pazienti con PFO senza emicrania e ci sono soggetti con emicrania senza PFO. Ci sono ancora molte domande che dovrebbero essere affrontate nella popolazione con emicrania in collaborazione con i neurologi. L’abolizione dei sintomi dell’emicrania sembra ripetutamente più frequente nei pazienti con aura, come mostrato di nuovo nel rapporto di Ben- Assa e colleghi» scrive.
«Ulteriori studi sulla chiusura del PFO potrebbero considerare la presenza di aura o responsività agli inibitori P2Y12 tra gli emicranici come criteri di selezione» continua. «Infine, la sicurezza e l’efficacia della procedura con alti tassi di chiusura completi sono essenziali per trattare questa popolazione; pertanto, la selezione del dispositivo, nonché la tecnica procedurale, sono importanti. L’ecocardiografia transesofagea o almeno l’ecografia intracardiaca dovrebbero essere utilizzate per guidare la procedura».