Acne grave: esperti a confronto per il trattamento con isotretinoina in relazione al dosaggio ottimale e alla possibilità di effetti collaterali
Il trattamento dell’acne grave con isotretinoina merita alcune importanti considerazioni, in relazione al dosaggio ottimale e alla possibilità di effetti collaterali, hanno riferito due esperti nel corso delle loro relazioni al congresso Maui Derm for Dermatologists 2020, che si è tenuto a Maui nelle Hawaii il 25-29 gennaio 2020.
L’isotretinoina sistemica (acido 13-cis-retinoico) è il trattamento più efficace per l’acne grave e per molti casi di acne moderata che non rispondono ad altre modalità di trattamento. Approvata per la prima volta come trattamento per l’acne grave dalla Fda statunitense nel 1982, a oggi la sua efficacia non è stata sostituita da altri medicinali e dopo oltre due decenni rimane la terapia clinicamente più efficace, che consente una remissione a lungo termine con un miglioramento significativo in molti pazienti.
È l’unica terapia che influisce su tutti i principali fattori eziologici implicati nell’acne. Influenza la progressione del ciclo cellulare, la differenziazione cellulare, la sopravvivenza cellulare e l’apoptosi. Il risultato è una significativa riduzione della produzione di sebo, una riduzione della comedogenesi, e ha proprietà antinfiammatorie. Una dose giornaliera di 0,5–1,0 mg/kg riduce drasticamente l’escrezione di sebo dell’ordine del 90% entro 6 settimane. La maggior parte dei pazienti si libera dall’acne entro di 4-6 mesi di trattamento, a seconda della dose somministrata.
Come utilizzare al meglio l’isotretinoina
«Ci sono conclusioni abbastanza divergenti sul dosaggio di questo farmaco incredibilmente efficace», ha dichiarato James Leyden, professore di dermatologia presso il centro medico accademico Penn Medicine e coautore di alcuni dei primi studi sulla molecola.
Ha affermato che i medici non devono mai iniziare con una dose di isotretinoina superiore a 0,5 mg/kg due volte al giorno e ha fornito un semplice algoritmo per il suo impiego:
- Tutti i pazienti devono iniziare il trattamento dell’acne grave utilizzando il perossido di benzoile e un retinoide (derivato della vitamina A), ed essere monitorati per 3-4 mesi.
- Le femmine che non rispondono al trattamento devono ricevere da 100 a 200 mg di spironolattone al giorno, contraccettivi orali e la dose più alta di isotretinoina che possono tollerare senza avere effetti collaterali.
- I maschi che non rispondono al trattamento devono ricevere la più alta dose di isotretinoina che possono tollerare senza avere effetti collaterali.
Il perossido di benzoile è un agente cheratolitico topico, indicato nell’acne infiammatoria lieve o mista, che inibisce la crescita batterica attraverso un’azione ossidante, una riduzione della formazione di acidi grassi liberi. Si tratta quindi di un antibatterico non antibiotico, e pertanto non vi è il rischio di sviluppo di resistenza.
Lo spironolattone è un antiandrogeno che contrasta l’azione dell’aldosteronee uno dei quattro agenti ormonali raccomandati dall’AAD nelle linee guida terapeutiche 2016 per l’acne vulgaris. Somministrato per via topica, contrasta l’azione del di-idro-testosterone (metabolita attivo del testosterone) a livello dell’apparato pilo-sebaceo, limitando lo sviluppo dell’acne, oltre ad interferire con l’eccessiva crescita pilifera.
Alcuni effetti collaterali da tenere presente
Guy Webster, professore di dermatologia presso la Thomas Jefferson University di Filadelfia, ha affermato che nei rari casi in cui l’isotretinoina non funziona, il medico prescrittore dovrebbe considerare la possibilità di aumentare la dose e/o valutare con attenzione l’aderenza dei pazienti alla terapia. «È molto raro che questo farmaco non risponda» ha affermato. «Ma quando succede, bisogna tenere presente che il paziente potrebbe assumere farmaci che possono favorire lo sviluppo di acne, come l’antiepilettico difenilidantoina (fenitoina)».
Webster ha anche avvertito di rari effetti collaterali che sono stati correlati all’uso del farmaco, tra cui le riacutizzazioni della malattia infiammatoria intestinale e alcuni casi pediatrici di sacroileite (un’infiammazione all’articolazione sacroiliaca).
Leyden ha osservato che alcuni pazienti che usano isotretinoina possono incorrere in problemi comportamentali, anche se non c’è modo di identificarli fino a quando non si verificano». Infatti, uno studio di revisione retrospettiva dei dati della Fda ha rilevato una relazione sospetta tra l’uso di isotretinoina e il verificarsi di alte percentuali di instabilità emotiva, disturbi d’ansia, insonnia, comportamento autolesionistico e disturbi psicotici.
Secondo Leyden i pazienti nelle fasi avanzate dell’adolescenza potrebbero non necessitare di un trattamento a lungo termine con il retinoide. «Abbiamo esaminato i dati di 30mila pazienti trattati con il farmaco che abbiamo potuto rintracciare un anno dopo», ha detto. «Solo 3.000 pazienti sono tornati a utilizzarla e questi risultati si adattano alla storia naturale della malattia, ossia che l’acne a un certo punto dell’adolescenza tende a scomparire».