Fibrillazione atriale: benefici maggiori con soli anticoagulanti orali per i pazienti sottoposti a impianto valvolare aortico transcatetere
Per i pazienti che necessitano di anticoagulazione orale cronica – principalmente per fibrillazione atriale (AF) – e sottoposti a impianto valvolare aortico transcatetere (TAVI), l’aggiunta di 3 mesi di clopidogrel al regime antitrombotico dopo la procedura non sembra determinare alcun beneficio.
Nello studio POPular TAVI, infatti – i cui risultati sono stati presentati alle sessioni scientifiche “virtuali” 2020 dell’American College of Cardiology (ACC.20) e pubblicati simultaneamente sul “New England Journal of Medicine” – i pazienti che hanno ricevuto clopidogrel in aggiunta al loro regime con anticoagulanti orali (OAC) hanno avuto un maggiore sanguinamento e tassi di mortalità numericamente più elevati durante 1 anno di follow-up.
«Sulla base di questi risultati, siamo abbastanza certi nel dire che nei pazienti che hanno un’indicazione consolidata per OAC – il più delle volte fibrillazione atriale – sottoposti a TAVI, l’OAC da solo rispetto all’OAC più clopidogrel riduce il sanguinamento» ha dichiarato Jurriën ten Berg, del St. Antonius Hospital di Nieuwegein (Olanda), ricercatore principale dello studio, rilevando che si è osservata una differenza nel sanguinamento maggiore, potenzialmente letale o invalidante.
I risultati, inoltre, mostrano che l’uso di «soli anticoagulanti orali non aumenta il tasso di eventi trombotici rispetto alla terapia combinata con clopidogrel» ha aggiunto.
Meno sanguinamenti senza antipiastrinico, raccomandato dalle linee guida
Una grande percentuale di pazienti sottoposti a TAVI – circa il 30% – ha fibrillazione atriale e richiede un OAC cronico per ridurre il rischio di ictus e tromboembolia. Nel loro articolo, i ricercatori affermano che «le attuali linee guida di pratica clinica sul trattamento antitrombotico nei pazienti che hanno un’indicazione per anticoagulanti dopo TAVI sono basate sull’opinione di esperti e suggeriscono un antagonista della vitamina K da solo o in combinazione con aspirina o clopidogrel».
Sebbene l’aggiunta di clopidogrel all’OAC possa ridurre il rischio tromboembolico, ci si aspetterebbe che il più potente effetto antitrombotico aumenti il sanguinamento rispetto al solo OAC.
Lo studio POPular TAVI, condotto in 17 centri europei, è stato progettato per fornire prove casuali per supportare questo aspetto. C’erano due coorti: la A, che includeva pazienti senza indicazione per OAC cronico, e la B, che comprendeva pazienti che richiedevano un OAC cronico.
Vincent Nijenhuis, anch’egli del St. Antonius Hospital di Nieuwegein e primo firmatario dello studio, insieme a ten Berg hanno riportato i risultati della coorte B. I ricercatori hanno arruolato pazienti che stavano assumendo OAC (95% per AF) e hanno richiesto una TAVI, randomizzandoli a OAC più clopidogrel per 3 mesi o solo a OAC.
L’analisi intention-to-treat modificata comprendeva 313 pazienti (età media: 81 anni; 45% donne). L’OAC era un antagonista della vitamina K (VKA) nel 73% dei pazienti, mentre quasi tutti i restanti pazienti assumevano un anticoagulante orale diretto (DOAC); solo due pazienti sono stati trattati con eparina a basso peso molecolare.
Ci sono stati due esiti emorragici co-primari, entrambi i quali hanno favorito il solo OAC durante un anno di follow-up nelle analisi di superiorità:
- qualsiasi sanguinamento VARC-2 (Valve Academic Research Consortium-2) (21,7% vs 34,6%; RR 0,63; IC al 95% 0,43-0,90);
- sanguinamento non procedurale (21,7% vs 34,0%; RR 0,64; IC al 95% 0,44-0,92).
Il sanguinamento correlato alla procedura è stato definito solo come sanguinamento grave BARC (The Bleeding Academic Research Consortium) di tipo 4, il che significa che la maggior parte del sanguinamento nel sito di accesso è stata considerata non procedurale. Nel trial è stato registrato un solo sanguinamento procedurale grave (nel gruppo clopidogrel).
Ci sono stati anche due esiti co-secondari, entrambi i quali hanno stabilito la non inferiorità del solo OAC rispetto all’OAC più clopidogrel. I tassi erano numericamente inferiori con il solo OAC:
- mortalità cardiovascolare (CV), sanguinamento non procedurale, ictus per tutte le cause o infarto miocardico (IM) (31,2% vs 45,5%; RR 0,69; IC al 95% 0,51-0,92);
- mortalità CV, ictus ischemico o IM (13,4% vs 17,3%; RR 0,77; IC al 95% 0,46-1,31).
Gli autori hanno osservato che «non è possibile trarre inferenze cliniche per questi risultati di esito secondario a causa della mancanza di un piano di correzione per confronti multipli».
Prove a sostegno della pratica clinica
Non sorprende vedere che l’aggiunta di clopidogrel all’OAC abbia causato più emorragie e una domanda più pertinente è se ci fossero benefici ischemici, ha commentato Howard Herrmann, dell’Ospedale dell’Università della Pennsylvania, a Filadelfia.
«Sebbene non ci sia stato alcun beneficio per gli endpoint ischemici, si è trattato di chiaramente uno studio molto piccolo che non era alimentato per l’endpoint secondario degli endpoint ischemici» ha aggiunto Herrmann.
In tal senso, ha detto, futuri studi che coinvolgano i DOAC e che siano adeguatamente alimentati per gli endpoint ischemici sono necessari per guidare la pratica, osservando che lo studio ATLANTIS, in corso, fornirà alcune risposte in merito.
«Fino a quando non avremo questi studi più ampi, penso che sia ragionevole usare OAC da soli in pazienti con fibrillazione atriale dopo TAVI, in particolare data la mancanza di prove per il regime antipiastrinico che le linee guida attualmente raccomandano, almeno in assenza di un una buona indicazione per un agente antipiastrinico come uno stent recente o un attacco ischemico transitorio» ha detto Herrmann.
Riguardo alla differenza numerica nei risultati ischemici che favoriscono il solo OAC, ten Berg ha detto che era difficile da spiegare perché non c’erano differenze tra i gruppi in termini di ictus o IM. I tassi di mortalità, tuttavia, tendevano a favorire il solo OAC, sia per la mortalità per tutte le cause (13,4% contro 15,4%) sia per la mortalità CV (8,3% contro 12,8%); queste differenze non erano statisticamente significative.
Ha suggerito che potrebbe esserci un legame con l’emorragia. «Come è noto, questi sono pazienti molto complicati e può accadere che quando hanno anche un sanguinamento minore, inizia una cascata di complicanze che potrebbero alla fine portare all’exitus» ha ipotizzato ten Berg.
A parte queste considerazioni, lo studio POPAV TAVI fornisce prove a sostegno degli attuali schemi di pratica negli Stati Uniti, dove lo standard è di non somministrare clopidogrel ai pazienti che hanno un’indicazione per OAC a meno che non ci sia un altro motivo per farlo (recente impianto di stent medicato, per esempio).