Nefrite lupica: aggiornate le linee guida di 3 società scientifiche europee. Tra gli obiettivi di trattamento la risposta completa a 12 mesi
Gli obiettivi di trattamento per la nefrite lupica dovrebbero includere la risposta completa a 12 mesi. Questo il messaggio principale emerso dall’update delle linee guida congiunte EULAR (European League Against Rheumatism)/ERA (the European Renal Association)/EDTA (European Dialysis and Transplant Association), recentemente pubblicate su ARD.
Il nuovo aggiornamento delle linee guida del 2012, che include sia alcuni principi fondamentali che alcune raccomandazioni per la gestione della nefrite lupica, copre anche le questioni relative all’impiego di glucocorticoidi e inibitori della calcineurina e quelle della gestione della nefropatia allo stadio finale.
Cenni sulle modalità di implementazione del documento
Fino al 40% dei pazienti affetti da LES sviluppa nefropatia, che rappresenta una delle cause principali di morbilità. Nel 2012, EULAR, ERA e EDTA avevano implementato congiuntamente delle raccomandazioni per il trattamento della nefrite lupica, coinvolgendo un panel di reumatologi, nefrologi, patologi renali e pediatri.
Da allora si sono accumulate nuove evidenze che includono il ricorso agli inibitori della calcineurina e della terapia “multitarget”, il monitoraggio della malattia e i target di trattamento. Di qui la necessità di aggiornare le raccomandazioni di trattamento della nefrite lupica.
A tal scopo, i responsabili delle tre organizzazioni scientifiche sopra menzionate hanno costituito un panel di 11 reumatologi, 11 nefrologi, un patologo renale, un reumatologo pediatrico, un nefrologo pediatrico, un altro professionista sanitario e due rappresentanti delle organizzazioni pazienti. Il gruppo così costituito ha formulato 15 domande sulle quali allestire una rassegna sistematica esperta della letteratura, che ha portato a recensire gli articoli pubblicati sull’argomento tra il 2012 e il 2018.
Il panel di esperti si è così riunito a maggio dello scorso anno per presentare e discutere i risultati della ricerca di letteratura. I membri del panel hanno rivisitato le raccomandazioni e preso in considerazione i livelli di evidenza e di classificazione per il loro aggiornamento.
A ciascun membro del panel è stato richiesto esprimere con un voto il loro livello di concordanza con ciascuna delle dichiarazioni emerse dalla distillazione della letteratura su una scala graduata da 0 a 10. Durante la votazione finale, ai membri del panel è stata data l’opportunità di esprimenre il loro dissenso su ciascuna delle dichiarazioni finali implementate.
Questo processo ha portato alla messa a punto di 4 principi fondamentali e di 40 raccomandazioni specifiche, aventi ciascuno una forza dell’evidenza e un livello di accordo differenti.
Principi fondamentali alla base della gestione del trattamento della nefrite lupica
I principi emersi sono stati i seguenti:
– Il coinvolgimento renale nel LES è gestito al meglio mediante un approccio multidisciplinare un processo di condivisione delle decisioni cliniche tra medico curante e paziente
– Gli outcome migliori si raggiungono grazie ad un attento monitoraggio dei segni e dei sintomi suggestivi di coinvolgimento renale, alla valutazione istologica da parte dei patologi renali e grazie all’input dei centri specializzati
– Tra gli obiettivi di trattamento bisognerebbe tener presenti la sopravvivenza di pazienti, la conservazione a lungo termine della funzione renale, la prevenzione delle recidive di malattia, la prevenzione del danno d’organo, la gestione delle comorbilità e il miglioramento della qualità della vita legata alla malattia
– La gestione delle nefrite lupica dovrebbe prevedere un periodo iniziale di terapia intensiva con immunosoppressori per controllare l’attività di malattia, seguito da un periodo più lungo di trattamento meno intensivo per consolidare la risposta e prevenire le recidive.
Sintesi delle novità emerse dall’aggiornamento delle linee guida e delle raccomandazioni principali
Lasciando la disamina completa della pubblicazione al lettore per i dovuti approfondimenti e in ragione della corposità del documento, si propone una sintesi per punti delle raccomandazioni emerse dall’aggiornamento della letteratura.
– Le principali novità emerse sono quelle relative ai target di trattamento, all’impiego di glucocorticoidi o di inibitori della calcineurina e alla gestione della nefropatia allo stadio finale
– Il target della terapia è rappresentato dalla risposta completa (proteinuria <0.5–0.7 g/24h insieme con un tasso di filtrazione glomerulare a 12 mesi prossimo alla norma. Questo target può essere esteso, tuttavia, ai pazienti con proteinuria a basale nel range della sindrome nefrosica.
– SI raccomanda l’impiego di idrossiclorochina insieme ad un monitoraggio oftalmologico regolare
– In presenza di nefrite lupica proliferativa attiva, si raccomanda un trattamento iniziale di induzione a base di mofetil micofenolato (MMF 2–3 g/die o acido micofenolico (MPA) a dose equivalente) o con ciclofosamide a bassa dose endovena (CY; 500 mg × 6 dosi ogni 2 settimane), combinati con glucocorticoidi (pulse di metilprednisolone endovena, poi prednisone orale 0,3–0,5 mg/kg/die)
– Sono opzioni alternative per i pazienti con proteinuria nel range della sindrome nefrosica e fattori prognostici avversi la combinazione MMF/inibitore della calcineurina (soprattutto tacrolimus) e la somministrazione di CY a dosi elevate
– Il trattamento di mantenimento a lungo termine dovrebbe essere effettuato con MMF o azatioprina, in assenza o con dosi ridotte (<7,5 mg/die) di glucocorticoidi. La scelta dell’agente farmacologico dipende dal regime di trattamento iniziale e dall’eventualità di programmare una gravidanza
– Si raccomanda lo switch di regimi di induzione of induction o rituximab in caso di malattia refrattaria
– Nella nefrite lupica membranosa con proteinuria nel range della sindrome nefrosica o >1 g/24 ore, nonostante il blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone, è da preferire l’impiego di MMF in combinazione con glucocorticoidi
– La valutazione dell’attività di malattia renale ed extra-renale e la gestione delle comorbilità deve valere per tutta la vita, insieme alla ripetizione di biopsie renali in caso di risposta incompleta o recidive di nefrite
– In presenza di nefropatia allo stadio finale, il trapianto d’organo rappresenta l’opzione di sostituzione del rene preferita, insieme con l’immunosoppressione guidata da protocolli di trapianto e/o le manifestazioni extra-renali
– Il trattamento delle nefrite lupica pediatrica segue gli stessi principi di quella dell’adulto.