Con amlodipina meno ictus per 20 anni: nuovi dati su pazienti trattati con regime antipertensivo a base di calcio-antagonista rispetto a beta-bloccante
I pazienti che hanno assunto amlodipina come parte di un regime antipertensivo hanno avuto significativamente meno ictus nel corso di due decenni, con un’incidenza diminuita del 18% rispetto a un gruppo trattato con un regime a base di atenololo. È quanto dimostrano i nuovi risultati a lungo termine dallo studio ASCOT (Anglo-Scandinavian Outcomes Trial) presentati in forma di webinar nel corso del congresso congiunto 2020 dell’European Stroke Organisation e della World Stroke Organisation (ESO-WSO 2020).
In ogni caso, nessuna delle due terapie nello studio randomizzato multicentrico è stata associata a una diminuzione complessiva dell’incidenza della demenza. I ricercatori in un’analisi separata hanno anche confrontato l’atorvastatina al placebo. La statina non ha ridotto significativamente i tassi né di ictus né di demenza.
«Sono rimasti sorpresi dal fatto di vedere ancora un effetto benefico di un regime basato sull’amlodipina in relazione all’incidenza di ictus dopo 20 anni di follow-up» ha detto l’autore dello studio William Whiteley, del Centre for Clinical Brain Sciences presso l’Università di Edimburgo e del Nuffield Department of Population Health presso l’Università di Oxford (UK).
I risultati supportano molte linee guida nazionali – come quelle NICE nel Regno Unito – circa l’uso di calcio-antagonisti come trattamento di prima linea per l’ipertensione in popolazioni appropriate di pazienti, ha aggiunto.
«Precedenti studi di coorte osservazionali indicano un’associazione tra fattori di rischio di ictus di mezza età e un aumento del rischio di demenza. Tuttavia, studi di coorte possono risentire di altri fattori confondenti come quelli che pongono l’inclusione di persone a più alto rischio di demenza» ha detto Whiteley.
Inoltre, gli studi randomizzati controllati di terapie per la riduzione del colesterolo-LDL e antipertensive con un follow-up a breve termine possono avere altre carenze. in questi studi, ha spiegato, «vediamo solo un effetto neutro o modesto sulla demenza. Seguiamo le persone solo per un breve periodo, e spesso non negli anni in cui il rischio di demenza è più alto» ha aggiunto.
«Il nostro obiettivo era quello di arrivare a un follow-up a lungo termine fino alle età in cui l’incidenza della demenza è più alta, dove era possibile sperare di vedere un effetto maggiore» ha specificato.
Amlodipina e atenololo a confronto nello studio ASCOT
Il ricercatore e i suoi colleghi si sono focalizzati sulla sottopopolazione ASCOT di 8.580 partecipanti del Regno Unito su un totale di 19.342 pazienti dello studio complessivo. Hanno arruolato persone con ipertensione, tre o più fattori di rischio vascolare e nessuna malattia coronarica dal 1998 al 2002. Gli studiosi hanno assegnato i partecipanti in modo randomizzato a un regime a base di amlodipina o atenololo in uno studio che è durato 5,5 anni.
Questo gruppo dello studio (ASCOT-Blood Pressure Lowering Arm) è stato interrotto precocemente all’inizio del 2004, quando si è osservata una riduzione della mortalità per tutte le cause con il regime basato sull’amlodipina, anche se l’endpoint primario, una riduzione del 10% dell’infarto miocardico non fatale e della malattia coronarica fatale, non era statisticamente diverso tra i gruppi, un fatto attribuito dai ricercatori allo stop anticipato.
Allo stesso tempo, i ricercatori dell’ASCOT hanno confrontato anche l’atorvastatina al placebo (ASCOT-Lipid Lowering Arm) in un disegno fattoriale 2 x 2 tra i partecipanti il cui livello di colesterolo totale era di 6,5 mmol/L o inferiore. Tale gruppo di studio è stato interrotto a 3,3 anni «a causa di un beneficio evidente sull’infarto miocardico» ha detto Whiteley.
I ricercatori hanno monitorato tutti gli ictus e tutte le diagnosi di demenza utilizzando la codifica nelle cartelle cliniche nazionali, e hanno preso nota di decessi, ricoveri ospedalieri generali, consultazioni per salute mentale, prescrizioni, e altro ancora.
La maggioranza (81%) tra i partecipanti allo studio erano uomini e il 90% di origine europea. Al basale, la pressione arteriosa (BP) sistolica media era di 162 mm Hg e la pressione diastolica media era di 92 mm Hg. Il livello del colesterolo totale era di 5,9 mmol/L.
Nessuna riduzione significativa della demenza con entrambi i farmaci
Il regime a base di amlodipina per 5,5 anni è stato associato a una significativa riduzione del 18% degli eventi di ictus registrati rispetto al follow-up (443 ictus nel gruppo basato sull’amlodipina contro 552 nel gruppo basato sull’atenololo; HR aggiustato: 0,82; P = 0,003). «Ma non abbiamo visto alcuna significativa riduzione dell’incidenza della demenza» ha aggiunto Whiteley (450 casi nel gruppo a base di amlodipina contro 465 casi nel gruppo a base di atenololo; HR aggiustato: 0,94; P = 0,323).
«C’è stata un’interazione significativa inspiegabile tra il colesterolo totale basale più elevato e una maggiore riduzione dell’incidenza di ictus con allocazione all’amlodipina sui 20 anni di follow-up» ha osservato. Per quanto riguarda il confronto nidificato di atorvastatina versus placebo, «non abbiamo trovato alcuna prova che l’allocazione ad atorvastatina per 3,3 anni abbia avuto alcun effetto consequenziale su ictus o demenza successivi registrati nel follow-up» ha detto Whiteley.
La riduzione dell’8% di tutti gli ictus in 20 anni non è stata significativa (HR aggiustato: 0,92; P = 0,341). Inoltre, non c’è stata una diminuzione significativa dei tassi di demenza associati all’atorvastatina (HR aggiustato: 0,98; P = 0,837). I ricercatori hanno anche usato la sperimentazione come coorte osservativa, «dato che avevamo un gran numero di casi di demenza e misurazioni dettagliate del rischio vascolare al basale».
Secondo tale analisi, né il colesterolo totale medio né la BP media al basale sono stati associati con incidenza di demenza lungo i 20 anni. Tuttavia, i ricercatori hanno trovato un’associazione statisticamente significativa tra una maggiore variabilità di BP e una maggiore incidenza di demenza, anche dopo l’adeguamento per BP media.
Come previsto, i partecipanti che hanno subito un ictus durante il periodo del follow-up presentavano un maggior rischio di demenza (OR aggiustato: 1,67). Whiteley ha detto che intende studiare ulteriormente in futuro gli effetti benefici di un regime basato su amlodipina sull’incidenza dell’ictus.
Nel decadimento cognitivo coinvolto non solo il fattore vascolare
«Ci sono chiare tendenze positive, più forti per l’ictus rispetto alla demenza. Questo non è sorprendente, dal momento che il paziente tipico diagnosticato con la malattia di Alzheimer ha una media di otto patologie, di cui quella vascolare è l’unica trattabile e che ci si potrebbe aspettare di essere modificata da antipertensivi e statine» ha commentato Vladimir Hachinski, professore di neurologia ed epidemiologia presso la Western University di London, Ontario (Canada).
Rimangono però domande senza risposta: se nello studio l’assunzione di farmaci è stata monitorata o auto-riportata nello studio, e se i ricercatori hanno valutato «il momento del fattore di rischio, nel senso del livello moltiplicato per la durata, simile ai pacchetti di sigarette all’anno nella valutazione del fumo» ha aggiunto.
Tuttavia, Hachinski ha aggiunto che «i neurologi dovrebbero continuare a utilizzare antipertensivi e statine. I primi devono essere somministrati al momento di andare a dormire. Ci sono prove che così facendo sono dimezzati i principali esiti vascolari come ictus e attacchi di cuore».