Ictus ischemico da grandi vasi: il trattamento endovascolare può ampliare la finestra terapeutica fino a 10 giorni secondo un nuovo studio
Uno studio di notevole rilevanza clinica, pubblicato su “JAMA Neurology”, suggerisce che i pazienti colti da ictus ischemico con occlusione dei grandi vasi circolatori anteriori che si presentano molto tardi all’accettazione – da >16 ore a 10 giorni dal momento in cui erano riconosciuto bene (LKW) – possono trarre beneficio dal trattamento endovascolare (EVT).
«L’importanza dello studio» spiegano gli autori, guidati da Beom Joon Kim, dell’Ospedale Universitario Nationale Bundang di Seul (Corea del Sud) «sta ne fatto che l’EVT dopo ictus ischemico dovuto all’occlusione emergente di grandi vasi è solitamente limitato da una finestra specifica inferiore a 16-24 ore dall’ultima volta che il paziente è stato identificato (LKW), mentre i pazienti con progressione lenta e circolazione collaterale tenace possono persistere oltre le 16 ore».
Alla luce di questi fatti, gli obiettivi del studio erano stimare la prevalenza di tessuti recuperabili a 16 ore o più da LKW dopo ictus ischemico a causa dell’occlusione emergente di grandi vasi e studiare l’efficacia del trattamento endovascolare nell’occlusione ritardata di grandi vasi.
L’impostazione dello studio e i principali esiti
In questo studio caso-controllo, su un totale di 8.032 pazienti con ictus o attacco ischemico transitorio che sono stati ammessi tra il 1° gennaio 2012 e il 31 dicembre 2018, in un unico ospedale universitario di riferimento, 150 pazienti sono stati identificati retrospettivamente per avere un ictus ischemico acuto con occlusione dell’arteria carotide interna o dell’arteria cerebrale media, un punteggio della National Institutes of Health Stroke Scale al basale di 6 o più ed essere arrivati a 16 ore o più dal momento LKW. La decisione per l’EVT è stata presa da un medico curante secondo il protocollo istituzionale.
Sono stati quantificati retrospettivamente i parametri del nucleo ischemico al basale, dello stato della circolazione collaterale e i parametri perfusionali alla tomografia computerizzata o alla risonanza magnetica.
Le immagini di follow-up, valutate a una mediana di 93 ore (range inter quartile, 66-120 ore) dopo l’arrivo, sono state utilizzate per valutare l’infarto finale e la trasformazione emorragica. Il risultato principale è stato il punteggio della scala Rankin modificata a 90 giorni.
I risultati emersi
Per 150 pazienti (81 uomini [54%]; età media [DS] di esordio, 70,1 [13,0] anni; punteggio mediano della National Institutes of Health Stroke Scale, 12 [intervallo interquartile, 8-18]), la mediana ischemica del core ischemico era di 11,5 mL (intervallo interquartile, 0-39,1 mL), il volume mediano del core ischemico (> 6 secondi) era 55,0 mL (intervallo interquartile, 15-128 mL) e il rapporto mediano di disallineamento era 4,0 (intervallo interquartile, 0,9- 18.3).
In base ai criteri di inclusione delle immagini per gli studi EVT, c’erano
- 50 pazienti idonei (33%) DAWN (DWI o CTP Assessment With Clinical Mismatch in the Triage of Wake-up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo),
- 58 eleggibili (39%) DEFUSE 3 (Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke)
- 57 pazienti ammissibili (38%) ESCAPE (Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion With Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times).
L’EVT è stato eseguito in 24 pazienti (16%). Nelle analisi abbinate al punteggio di propensione, l’EVT è stato associato a migliori probabilità di un punteggio di Rankin Scale modificato a 90 giorni da 0 a 2 (odds ratio aggiustato, 11,08 [95% CI, 1,88-108,60]) e a un cambio del punteggio a 90 giorni della 90 scala di Rankin (odds ratio aggiustato comune, 5,17 [IC al 95%, 1,80-15,62]).
Emorragia parenchimale di tipo 2 è stata osservata in 3 pazienti su 24 pazienti (13%) che hanno ricevuto EVT e in 4 pazienti su 126 pazienti (3%) che hanno ricevuto gestione medica (odds ratio aggiustato, 4,06 [IC al 95%, 0,63-26,30]).
In un sottogruppo di 109 pazienti che erano a 24 ore dal momento LKW, l’EVT è stato associato a uno spostamento favorevole della scala di Rankin modificata (odds ratio aggiustato comune, 10,54 [IC al 95%, 2,18-59,34]).
Un rinnovamento concettuale rispetto ai protocolli attuali
«L’EVT è stato eseguito nel 16% dei pazienti ed è stato associato a probabilità 11 volte più elevate di avere uno stato funzionale indipendente a 3 mesi dopo l’ictus» riportano Kim e colleghi. «Il vantaggio di EVT è stato mantenuto durante il periodo di inclusione da 16 a 240 ore dopo l’inizio».
«Il trattamento di ricanalizzazione era modestamente associato al salvataggio di tessuti cerebrali a rischio di infarto, ma non era in grado di invertire il nucleo ischemico» aggiungono.
«Tuttavia, l’EVT aveva una tendenza verso un aumento del rischio di emorragie intracraniche. La prevalenza di tessuti recuperabili è stata segnalata intorno al 55% nei pazienti con precedente occlusione di un grande vaso emergente valutato in un ospedale di riferimento terziario» specificano i ricercatori.
I messaggi fondamentali
«L’EVT nel nostro studio ha mostrato un modesto beneficio nel salvare i tessuti con ritardo di perfusione ma non è riuscito a invertire i nuclei ischemici di base. Questa scoperta» spiegano gli autori «delinea il ruolo di EVT nel periodo di tempo molto tardivo per salvare il tessuto della penombra ischemica».
Sebbene il numero assoluto di candidati aggiuntivi per ‘l’EVT nel periodo molto tardivo fosse piccolo, circa un terzo di pazienti con occlusiome di un grande vaso che si presentano a 16 ore o più dal momento L KW può trarre vantaggio dalla EVT, concludono Kim e colleghi.