Stent: si rafforza trattamento con doppia terapia

I risultati di un’ampia meta-analisi di rete – pubblicata su “Circulation” -gettano ulteriore supporto per un cambiamento di paradigma nel modo in cui la doppia terapia antipiastrinica (DAPT) dovrebbe essere mantenuta dopo l’intervento coronarico percutaneo (PCI) con stent a eluizione di farmaco (DES).

«Suggeriamo che per i pazienti che non sono ad alto rischio, la maggior parte del tempo della DAPT a breve-termine per meno di 6 mesi seguita da una monoterapia con un inibitore P2Y12 sia la strada da seguire» scrivono gli autori, guidati da Safi U. Khan, della West Virginia University di Morgantown, WV).

«Se però si è preoccupati preoccupato che il paziente abbia un alto rischio ischemico, come i pazienti affetti da sindrome coronarica acuta (ACS), si può continuare la DAPT oltre i 12 mesi» proseguono.

I ricercatori aggiungono che il passaggio dall’aspirina alla monoterapia con inibitore P2Y12 è un’inevitabile “tendenza moderna” supportata dai dati contemporanei, come dimostra la meta-analisi.

I 24 studi inclusi hanno arruolato 79.073 pazienti con un follow-up mediano di 18 mesi e hanno confrontato diverse durate di DAPT. Khan e colleghi hanno scoperto che il termine esteso (> 12 mesi) era associato a un rischio più elevato di sanguinamento maggiore rispetto a tutte le altre durate di DAPT, ad eccezione di quelle con ACS.

È importante sottolineare che non vi sono state differenze significative nella mortalità tra le diverse strategie DAPT. I ricercatori dicono che la de-escalation della DAPT in questo modo consente un approccio più personalizzato che considera il rischio relativo e assoluto di ogni paziente di ischemia e sanguinamento.

Le attuali raccomandazioni USA ed europee
Le attuali linee guida dell’American College of Cardiology/American Heart Association raccomandavano l’uso della DAPT (aspirina e un inibitore P2Y12) per 6 mesi dopo PCI con DES in pazienti con sindrome coronarica cronica. Le linee guida danno la possibilità di estendere la DAPT in coloro che rimangono liberi da complicanze emorragiche e non hanno un alto rischio di sanguinamento.

Allo stesso modo, la Società Europea di Cardiologia raccomanda una DAPT di 6 mesi indipendentemente dal tipo di stent, con DAPT estesa riservata ai pazienti ad alto rischio tembotico con basso rischio di sanguinamento e da 1 a 3 mesi di DAPT in quelli con alto rischio di sanguinamento.

Entrambe le linee guida consigliano almeno 12 mesi di DAPT per ACS con basso rischio di sanguinamento e 6 mesi per quelli con alto rischio di sanguinamento.

Valutate varie durate di DAPT
Degli studi inclusi nella meta-analisi

• cinque hanno confrontato la DAPT a lungo termine (> 12 mesi) con la DAPT di 12 mesi;
• tre la DAPT a medio termine seguita da monoterapia con aspirina con DAPT estesa;
• otto la DAPT a medio termine seguita da monoterapia con aspirina con DAPT di 12 mesi;
• quattro la DAPT a breve termine (< 6 mesi) seguita da monoterapia con aspirina con DAPT a 12 mesi;
• quattro la DAPT a breve termine seguiti da monoterapia con inibitore P2Y12 con DAPT a 12 mesi.
• Dei 24 studi, 14 hanno riportato risultati nei pazienti affetti da ACS.

La DAPT a lungo termine è stata associata a una riduzione di infarto miocardico (IM) rispetto alla DAPT di 12 mesi o alla DAPT a breve o medio termine seguita da monoterapia con aspirina o inibitore P2Y12.

Per l’endpoint secondario di MACE (eventi avversi cardiovascolari maggiori), la DAPT a lungo termine è stata associata a un rischio ridotto rispetto alla DAPT di 12 mesi. La DAPT a medio termine e la DAPT a breve termine seguita da monoterapia con aspirina, e la monoterapia inibitore P2Y12, d’altra parte, non hanno mostrato differenze significative.

Oltre alla mortalità simile attraverso le diverse durate DAPT, c’era anche un’incidenza simile di eventi cerebrovascolari e di rivascolarizzazioni ripetute. Per l’endpoint degli eventi clinici avversi netti – sanguinamento maggiore più MACE – solo la DAPT a breve termine seguito da monoterapia con inibitore P2Y12 ha avuto un rischio inferiore rispetto alla DAPT di 12 mesi (RR 0,74; IC al 95% 0,57-0,96).

Nei pazienti con ACS, la DAPT a lungo termine è stata associata a un ridotto rischio di IM senza un aumento significativo del rischio di sanguinamento maggiore rispetto alla DAPT di 12 mesi. La mortalità cardiovascolare e per tutte le cause erano simili attraverso le varie strategie.

Dati convergenti dagli studi. Possibile influsso sulle linee guida?
La de-escalation di DAPT a monoterapia con inibitore P2Y12 entro 1 o 3 mesi dopo PCI con DES è un approccio relativamente nuovo che è stato testato con vari risultati in STOPDAPT-2, SMART-CHOICE, TWILIGHT, e GLOBAL LEADERS.

Tutti tranne GLOBAL LEADERS hanno trovato riduzioni significative nel sanguinamento e tassi simili di endpoint ischemici con una strategia DAPT a breve termine seguita dalla monoterapia con inibitore p2Y12. Più di recente, TICO ha dimostrato che il passaggio alla monoterapia a ticagrelor dopo 3 mesi di DAPT ha ridotto il sanguinamento maggiore senza aumentare il rischio ischemico nei pazienti affetti da ACS.

Khan e colleghi credono che con questa meta-analisi di rete, ora ci sono prove contemporanee adeguate per considerare un cambiamento di paradigma in DAPT. «Forse la nuova analisi influenzerà le prossime linee guida cardiovascolari professionali».

Riferimento bibliografico:
Khan SU, Singh M, Valavoor S, et al. Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention and Drug-Eluting Stents: A Systematic Review and Network Meta-Analysis [published online ahead of print, 2020 Aug 3]. Circulation. 2020;10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046308. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046308
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