Stent: una meta-analisi di rete rafforza una breve doppia terapia antipiastrinica seguita da inibitore P2Y12
«Se però si è preoccupati preoccupato che il paziente abbia un alto rischio ischemico, come i pazienti affetti da sindrome coronarica acuta (ACS), si può continuare la DAPT oltre i 12 mesi» proseguono.
I ricercatori aggiungono che il passaggio dall’aspirina alla monoterapia con inibitore P2Y12 è un’inevitabile “tendenza moderna” supportata dai dati contemporanei, come dimostra la meta-analisi.
I 24 studi inclusi hanno arruolato 79.073 pazienti con un follow-up mediano di 18 mesi e hanno confrontato diverse durate di DAPT. Khan e colleghi hanno scoperto che il termine esteso (> 12 mesi) era associato a un rischio più elevato di sanguinamento maggiore rispetto a tutte le altre durate di DAPT, ad eccezione di quelle con ACS.
È importante sottolineare che non vi sono state differenze significative nella mortalità tra le diverse strategie DAPT. I ricercatori dicono che la de-escalation della DAPT in questo modo consente un approccio più personalizzato che considera il rischio relativo e assoluto di ogni paziente di ischemia e sanguinamento.
Le attuali raccomandazioni USA ed europee
Le attuali linee guida dell’American College of Cardiology/American Heart Association raccomandavano l’uso della DAPT (aspirina e un inibitore P2Y12) per 6 mesi dopo PCI con DES in pazienti con sindrome coronarica cronica. Le linee guida danno la possibilità di estendere la DAPT in coloro che rimangono liberi da complicanze emorragiche e non hanno un alto rischio di sanguinamento.
Allo stesso modo, la Società Europea di Cardiologia raccomanda una DAPT di 6 mesi indipendentemente dal tipo di stent, con DAPT estesa riservata ai pazienti ad alto rischio tembotico con basso rischio di sanguinamento e da 1 a 3 mesi di DAPT in quelli con alto rischio di sanguinamento.
Entrambe le linee guida consigliano almeno 12 mesi di DAPT per ACS con basso rischio di sanguinamento e 6 mesi per quelli con alto rischio di sanguinamento.
Valutate varie durate di DAPT
Degli studi inclusi nella meta-analisi
- cinque hanno confrontato la DAPT a lungo termine (> 12 mesi) con la DAPT di 12 mesi;
- tre la DAPT a medio termine seguita da monoterapia con aspirina con DAPT estesa;
- otto la DAPT a medio termine seguita da monoterapia con aspirina con DAPT di 12 mesi;
- quattro la DAPT a breve termine (< 6 mesi) seguita da monoterapia con aspirina con DAPT a 12 mesi;
- quattro la DAPT a breve termine seguiti da monoterapia con inibitore P2Y12 con DAPT a 12 mesi.
- Dei 24 studi, 14 hanno riportato risultati nei pazienti affetti da ACS.
La DAPT a lungo termine è stata associata a una riduzione di infarto miocardico (IM) rispetto alla DAPT di 12 mesi o alla DAPT a breve o medio termine seguita da monoterapia con aspirina o inibitore P2Y12.
Per l’endpoint secondario di MACE (eventi avversi cardiovascolari maggiori), la DAPT a lungo termine è stata associata a un rischio ridotto rispetto alla DAPT di 12 mesi. La DAPT a medio termine e la DAPT a breve termine seguita da monoterapia con aspirina, e la monoterapia inibitore P2Y12, d’altra parte, non hanno mostrato differenze significative.
Oltre alla mortalità simile attraverso le diverse durate DAPT, c’era anche un’incidenza simile di eventi cerebrovascolari e di rivascolarizzazioni ripetute. Per l’endpoint degli eventi clinici avversi netti – sanguinamento maggiore più MACE – solo la DAPT a breve termine seguito da monoterapia con inibitore P2Y12 ha avuto un rischio inferiore rispetto alla DAPT di 12 mesi (RR 0,74; IC al 95% 0,57-0,96).
Nei pazienti con ACS, la DAPT a lungo termine è stata associata a un ridotto rischio di IM senza un aumento significativo del rischio di sanguinamento maggiore rispetto alla DAPT di 12 mesi. La mortalità cardiovascolare e per tutte le cause erano simili attraverso le varie strategie.
Dati convergenti dagli studi. Possibile influsso sulle linee guida?
La de-escalation di DAPT a monoterapia con inibitore P2Y12 entro 1 o 3 mesi dopo PCI con DES è un approccio relativamente nuovo che è stato testato con vari risultati in STOPDAPT-2, SMART-CHOICE, TWILIGHT, e GLOBAL LEADERS.
Tutti tranne GLOBAL LEADERS hanno trovato riduzioni significative nel sanguinamento e tassi simili di endpoint ischemici con una strategia DAPT a breve termine seguita dalla monoterapia con inibitore p2Y12. Più di recente, TICO ha dimostrato che il passaggio alla monoterapia a ticagrelor dopo 3 mesi di DAPT ha ridotto il sanguinamento maggiore senza aumentare il rischio ischemico nei pazienti affetti da ACS.
Khan e colleghi credono che con questa meta-analisi di rete, ora ci sono prove contemporanee adeguate per considerare un cambiamento di paradigma in DAPT. «Forse la nuova analisi influenzerà le prossime linee guida cardiovascolari professionali».
Riferimento bibliografico:
Khan SU, Singh M, Valavoor S, et al. Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention and Drug-Eluting Stents: A Systematic Review and Network Meta-Analysis [published online ahead of print, 2020 Aug 3]. Circulation. 2020;10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046308. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046308
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