Anemia falciforme: nuove linee guida per la gestione del dolore. Vanno dalla terapia con oppioidi all’agopuntura
Le persone che vivono con dolore cronico dovuto all’anemia falciforme dovrebbero essere gestite con una varietà di strategie farmacologiche e non farmacologiche, che vanno dalla terapia con oppioidi all’agopuntura, a seconda delle esigenze del singolo paziente, secondo le nuove linee guida rilasciate dall’American Society of Hematology.
Mentre si stima che dal 30% al 40% dei pazienti con SCD soffra di dolore cronico, la gestione del dolore acuto e cronico per le persone che convivono con l’anemia falciforme (SCD) è una sfida clinica. Ciò riflette la scarsità della ricerca clinica sul dolore da SCD e la comprensione limitata delle complesse differenze biologiche tra dolore acuto e cronico. Questi problemi creano collettivamente barriere a interventi efficaci e mirati. La gestione ottimale del dolore richiede cure interdisciplinari.
Tuttavia, molte modalità non hanno una forte evidenza in letteratura per suggerirle a tutti i pazienti, secondo le linee guida, e alcune terapie comuni, come la terapia trasfusionale mensile cronica, non sono approvate come trattamento di prima linea a causa della mancanza di prove.
I meccanismi possono includere lesioni da ipossia-riperfusione, infiammazione, aumento dell’adesione dei globuli rossi e sensibilizzazione del sistema nervoso centrale e periferico.
A causa di queste lacune di conoscenza, gli autori hanno combinato la ricerca sulla SCD con la comprensione di altre malattie del dolore cronico che si manifestano in modo simile, tra cui fibromialgia e osteoartrite.
ASH ha formato un gruppo multidisciplinare, inclusi 2 rappresentanti dei pazienti, che è stato accuratamente controllato per ridurre al minimo i pregiudizi derivanti dai conflitti di interesse. Il Mayo Evidence-Based Practice Research Program ha supportato il processo di sviluppo delle linee guida, incluso l’aggiornamento o l’esecuzione di revisioni sistematiche.
Le domande cliniche e gli esiti sono stati ordinati in base all’importanza per medici e pazienti. È stato utilizzato l’approccio Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), inclusi i framework GRADE dall’evidenza alla decisione, per valutare le prove e formulare raccomandazioni, che sono state oggetto di commento pubblico.
Il gruppo ha raggiunto il consenso su 18 raccomandazioni specifiche per il dolore acuto e cronico. Le raccomandazioni riflettono un ampio approccio alla gestione del dolore, che comprende interventi farmacologici e non farmacologici e somministrazione di analgesici.
Le prime raccomandazioni si focalizzano all’urgenza nella somministrazione di analgesici entro un’ora dall’arrivo al pronto soccorso con somministrazioni intranasale o sottocutanea che facilitano la rapidità del trattamento.
Le linee guida sottolineano gli interventi farmacologici non oppioidi, indicando che alcune prove supportano l’uso di farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina, farmaci antinfiammatori non steroidei, antidepressivi triciclici e gabapentinoidi.
La terapia con oppioidi cronici non è suggerita, a meno che “il dolore non sia refrattario a molteplici altre modalità di trattamento”, hanno scritto gli autori, e il rischio potenziale di uso improprio o altri effetti avversi sia basso.
Nel caso di trattamento acuto con oppioidi gli autori raccomandano di selezionare il giusto dosaggio a seconda delle caratteristiche del paziente; nel dolore acuto viene raccomandata una terapia breve con antinfiammatori non steroidei in aggiunta agli oppioidi anche se qui l’evidenza risulta abbastanza bassa.
Si raccomandano anche due categorie di terapie non farmacologiche con lo stesso livello di evidenza dei farmaci: strategie di gestione del dolore cognitivo-comportamentale e “approcci integrativi forniti dal medico (ad esempio, terapia di massaggio o agopuntura)”.
L’esercizio fisico, come lo yoga, è stato sconsigliato per trattare il dolore da SCD, insieme alla terapia trasfusionale mensile cronica.
Se altri trattamenti falliscono, la trasfusione può essere un’opzione fintanto che il paziente comprende l’incertezza nel beneficio della terapia e i possibili effetti negativi della trasfusione, hanno scritto gli autori.
“Nonostante la pratica diffusa di utilizzare la terapia trasfusionale cronica per la prevenzione e il trattamento del dolore acuto e cronico ricorrente, non esistono raccomandazioni basate sull’evidenza per le indicazioni alla trasfusione”, hanno detto gli autori.
I trattamenti approvati dalla FDA che mirano alla biologia della malattia sono “carenti”, hanno scritto gli autori. Ma la ricerca, sia preclinica che clinica, è in corso. “Continuano a emergere nuovi obiettivi per la terapia analgesica”.
Riferimenti:
Brandow A.M. et al., American Society of Hematology 2020 guidelines for sickle cell disease: management of acute and chronic pain. Blood Adv (2020) 4 (12): 2656–2701. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2020001851