Dolore acuto: dall’American College of Physicians arrivano nuove linee guida per la gestione in caso di lesioni muscoloscheletriche non lombari
L’American College of Physicians (ACP) e l’American Academy of Family Physicians (AAFP) hanno pubblicato una nuova linea guida clinica sulla gestione del dolore acuto associato a lesioni muscolo-scheletriche non lombari negli adulti, con raccomandazioni basate sull’evidenza che coprono sia le strategie di trattamento farmacologico che non farmacologico. La linea guida congiunta ACP/AAFP è stata pubblicata in una recente edizione degli Annals of Internal Medicine.
Questa nuova linea guida ACP/AAFP è basata su una meta-analisi di rete di studi che confrontano l’efficacia e la sicurezza dei trattamenti farmacologici e non farmacologici per le lesioni muscoloscheletriche acute, nonché una revisione sistematica e una meta-analisi dei predittori dell’uso prolungato di oppioidi dopo una prescrizione iniziale per lesioni muscoloscheletriche acute.
Nella prima meta-analisi, sono stati considerati un totale di 207 studi relativi a 45 terapie somministrate su 32.959 pazienti con lesioni muscoloscheletriche acute. La seconda meta-analisi includeva 14 coorti osservazionali, comprese 13.263.393 persone a cui erano stati prescritti oppioidi per lesioni muscoloscheletriche acute.
Farmaci antinfiammatori topici non steroidei
Sulla base delle prove nella meta-analisi, i farmaci antinfiammatori topici non steroidei (FANS) erano l’unica opzione di trattamento che ha migliorato tutti i risultati nei pazienti con dolore acuto associato a lesioni muscoloscheletriche non lombari.
Gli studi inclusi hanno mostrato che i FANS topici hanno portato a una riduzione del dolore di almeno 2 ore e l’uso di questi interventi non ha conferito un aumento significativo del rischio di eventi avversi (EA). Nel complesso, i FANS topici hanno dimostrato di ridurre o alleviare il dolore, migliorare la funzione fisica e aumentare la soddisfazione del trattamento tra i pazienti. A causa di questa evidenza, la linea guida ACP/AAFP ha espresso una forte raccomandazione per l’uso topico di FANS in questi pazienti.
Gli autori suggeriscono che i medici considerino l’utilizzo di FANS topici con o senza gel di mentolo come approccio di prima linea per ridurre o alleviare i sintomi associati alla lesione. Gli studi hanno dimostrato che questa strategia di combinazione può anche migliorare il dolore in meno di 2 ore e produrre sollievo dai sintomi. Non ci sono prove che suggeriscano che la combinazione sia superiore ai soli FANS topici. Inoltre, in caso di lesioni gravi, le linee guida suggeriscono che i FANS topici potrebbero non essere sempre appropriati come approccio di prima linea.
FANS orali
I FANS orali sono raccomandati anche per i pazienti con dolore acuto da lesioni muscoloscheletriche non lombari. Analogamente ai FANS topici, i FANS orali possono anche aiutare a ridurre il dolore in meno di 2 ore e migliorare la funzione fisica. Questo intervento può aumentare il rischio di eventi avversi gastrointestinali (GI), tra cui sanguinamento gastrointestinale, mal di stomaco, costipazione, nausea e vomito, tra gli altri effetti.
La linea guida raccomanda anche il paracetamolo orale per la riduzione del dolore, che è stata classificata come raccomandazione condizionale basata su prove a bassa certezza. Poiché i FANS orali e il paracetamolo orale non differiscono sostanzialmente in termini di costi, i fattori di rischio del paziente per eventi gastrointestinali e renali, nonché le preferenze di trattamento, dovrebbero essere valutati per aiutare a scegliere tra le 2 opzioni.
Digitopressione specifica
Le prove disponibili suggeriscono che la digitopressione può essere utile per ridurre il dolore e la funzione fisica. In alcuni studi, la digitopressione specifica ha migliorato il dolore da 1 a 7 giorni e ha anche migliorato la funzione fisica. Prove di scarsa validità suggeriscono che la digitopressione specifica migliora il dolore in meno di 2 ore.
Sulla base del numero limitato di studi disponibili, l’ACP/AAFP ha formulato una raccomandazione condizionale nelle linee guida per l’uso della digitopressione specifica per ridurre il dolore e migliorare la funzione fisica nei pazienti con dolore acuto da lesioni muscoloscheletriche non lombari. Inoltre, la linea guida raccomanda anche la stimolazione elettrica transcutanea dei nervi per la riduzione del dolore in questi pazienti.
Oppioidi
Non sorprende che gli studi abbiano dimostrato che il paracetamolo, se combinato con gli oppioidi, può ridurre il dolore e migliorare il sollievo dai sintomi. Gli oppioidi sono stati anche associati alla riduzione del dolore entro 2 ore, ma la meta-analisi ha rilevato che questo effetto era “blando e non clinicamente importante”.
In tutti gli studi, il trattamento con fentanil transbuccale, tramadolo e paracetamolo più ibuprofene e codeina o ossicodone non è stato associato a miglioramenti in almeno 1 esito. Inoltre, gli studi hanno scoperto che il trattamento con oppioidi ha conferito un aumento del rischio di eventi avversi gastrointestinali e neurologici. I predittori per un uso prolungato di oppioidi includevano periodi di prescrizione più lunghi ed equivalenti di morfina in milligrammi al giorno più elevati.
Gli autori hanno concluso sottolineando che poiché l’epidemia di oppioidi continua a crescere, la linea guida raccomanda specificamente contro l’uso di oppioidi, compreso il tramadolo, per il trattamento del dolore acuto associato a lesioni muscoloscheletriche non lombari. L’evitamento dovrebbe essere praticato a tutti i costi, tranne nei casi di lesioni gravi o intolleranza alle terapie di prima linea, poiché gli oppioidi sono associati a potenziali danni sostanziali con scarso o nullo beneficio e sono associati a dipendenza a lungo termine e sovradosaggio.
Riferimenti:
Qaseem A. et al., Nonpharmacologic and Pharmacologic Management of Acute Pain From Non-Low Back, Musculoskeletal Injuries in Adults: A Clinical Guideline From the American College of Physicians and American Academy of Family Physicians. leggi