Anticoagulazione dopo la TAVI: esiti migliori senza clopidogrel e con sola aspirina secondo lo studio presentato all’ESC Congress 2020
Dopo la TAVI (impianto valvolare aortico transcatetere), i pazienti che non hanno un’indicazione per l’anticoagulazione orale hanno esiti migliori con l’aspirina da sola che con la duplice terapia antipiastrinica, in particolare riducendo il tasso di eventi significativi di sanguinamento, inclusi sanguinamenti maggiori, pericolosi per la vita e disabilitanti, e non aumentando il tasso di eventi tromboembolici. È quanto mostra lo studio POPular TAVI, presentato all’ESC Congress 2020 e contemporaneamente pubblicato sul “New England Journal of Medicine”.
«I pazienti trattati con aspirina in monoterapia anziché aspirina più 3 mesi di clopidogrel hanno avuto tassi di sanguinamento molto più bassi senza un aumento degli eventi tromboembolici» ha detto il ricercatore principale Jorn Brouwer del St. Antonius Hospital di Nieuwegein (Paesi Bassi).
Lo specialista ha spiegato che la strategia antitrombotica post-TAVI ottimale non è stata stabilita. Le linee guida europee raccomandano l’aspirina più clopidogrel subito dopo la procedura – e successivamente un singolo antiaggregante piastrinico – per i pazienti senza un’indicazione per l’anticoagulazione orale basata sulla letteratura sullo stent coronarico.
I pazienti sottoposti a TAVI, tuttavia, hanno un rischio maggiore di sanguinamento rispetto ai pazienti con stent a causa dell’età avanzata, di un carico di comorbilità più pesante e dell’uso di cateteri di grande diametro, ha osservato.
Nel POPular TAVI «l’aspirina da sola rispetto all’aspirina con clopidogrel ha ridotto significativamente il tasso di sanguinamento, con una riduzione assoluta di oltre il 10%» ha affermato Brouwer.
«Allo stesso tempo, l’aspirina da sola rispetto all’aspirina con clopidogrel non ha provocato un aumento degli eventi tromboembolici come rilevato negli esiti secondari» ha aggiunto.
Questi risultati dello studio indicano che «i medici possono ridurre facilmente e in sicurezza il tasso di sanguinamento omettendo clopidogrel dopo TAVI» ha specificato Brouwer. «Il messaggio importante è: l’aspirina da sola dovrebbe essere utilizzata nei pazienti sottoposti a TAVI che non sono in terapia anticoagulante orale e non sono stati recentemente sottoposti a stent coronarico».
La problematica clinica
La stenosi aortica (restringimento della valvola aortica) è il problema della valvola cardiaca più diffuso in Europa. La TAVI è un trattamento stabilito per i pazienti con stenosi aortica sintomatica grave. Si stima che l’annuale numero di procedure in Europa potrebbe raggiungere 177.000.
«La procedura è complicata da emorragie gravi e pericolose per la vita nel 3-13% dei pazienti e da ictus che si verificano ndall’1-12% a 1 anno dopo la TAVI. La fibrillazione atriale è comune nei pazienti sottoposti a TAVI e costituisce un’indicazione a lungo termine per terapia anticoagulante orale con antagonista vitamina K o ad azione diretta» ricorda Brouwer.
«Linee guida pratiche attuali sul trattamento antitrombotico in pazienti che hanno un’indicazione per anticoagulazione dopo TAVI si basa su opinione di esperti e suggeriscono che un antagonista della vitamina K da solo o in combinazione con aspirina o clopidogrel» prosegue Brouwer Il razionale per un ulteriore antiaggregante piastrinico in terapia dopo TAVI consiste nel ridurre il rischio di complicanze tromboemboliche, ma il ‘trade off’ del rischio di sanguinamento non è stato ben studiato.
L’attuale studio (POPular TAVI) sulla terapia antitrombotica dopo TAVI coinvolge due coorti. L’attuale rapporto descrive i risultati nella coorte B, che includeva pazienti che avevano una consolidata indicazione per anticoagulanti orali a lungo termine. L’indagine sulla coorte A, che include pazienti che non avevano un’indicazione per l’anticoagulazione a lungo termine, non è stata completata.
Il protocollo dello studio
Il trial POPular TAVI ha studiato la terapia antitrombotica ottimale in due coorti: pazienti non in terapia orale anticoagulante (coorte A) e pazienti in terapia anticoagulante orale cronica (coorte B). I risultati della coorte B sono stati pubblicati in precedenza. Entrambe le coorti sono state alimentate separatamente per i risultati dello studio.
L’attuale studio (coorte A) ha escluso i pazienti che erano stati sottoposti a stent dell’arteria coronaria utilizzando uno stent a rilascio di farmaco entro tre mesi o uno stent a metallo nudo entro un mese prima della TAVI.
Nella coorte A dello studio, condotto presso 17 centri europei, 665 pazienti (età media 80 anni; 48,7% donne) che non richiedevano anticoagulanti sono stati randomizzati alla sola aspirina o all’aspirina più 3 mesi di clopidogrel (seguita dalla sola aspirina ). Le dosi erano da 80 a 100 mg al giorno per l’aspirina e 75 mg al giorno per il clopidogrel. Il follow-up è durato 1 anno.
Lo studio ha testato l’ipotesi che l’aspirina da sola rispetto all’aspirina con clopidogrel per tre mesi avrebbe ridotto il tasso di sanguinamento a un anno. Gli esiti co-primari erano: 1) tutti i sanguinamenti (procedurali e non procedurali) e 2) sanguinamenti non procedurali.
Inoltre, lo studio ha testato l’ipotesi che l’aspirina da sola non sarebbe stata inferiore all’aspirina con clopidogrel rispetto a due esiti secondari a un anno. Il primo ha esaminato l’emorragia ed eventi tromboembolici ed era un composito di mortalità cardiovascolare, sanguinamento non procedurale, ictus per tutte le cause o infarto miocardico.
Il secondo ha esaminato solo gli eventi tromboembolici ed era una combinazione di mortalità cardiovascolare, ictus ischemico o infarto miocardico.
Per quanto riguarda gli esiti co-primari, l’aspirina da sola ha determinato un’incidenza di sanguinamento significativamente inferiore rispetto all’aspirina con clopidogrel a un anno. Tutti i sanguinamenti si sono verificati in 50 pazienti (15,1%) che ricevevano aspirina da sola contro 89 (26,6%) pazienti che ricevevano aspirina con clopidogrel (rapporto di rischio [RR] 0,57; 95% intervallo di confidenza [CI] 0,42-0,77; p = 0,001). Il sanguinamento non procedurale si è verificato in 50 pazienti (15,1%) e 83 (24,9%), rispettivamente (RR 0,61; 95% CI 0,44-0,83; p = 0,005).
Per l’outcome secondario relativo agli eventi emorragici e tromboembolici, l’aspirina da sola era superiore rispetto alla terapia combinata. Il risultato si è verificato in 76 pazienti (23,0%) trattati con aspirina da sola rispetto a 104 pazienti (31,1%) che ricevevano aspirina con clopidogrel (differenza -8,2 punti percentuali; IC 95% per non inferiorità da -14,9 a -1,5; p <0,001; RR 0.74; 95% CI per superiorità 0,57-0,95; p = 0,04).
L’outcome secondario relativo agli eventi tromboembolici si è verificato in 32 pazienti (9,7%) trattati con aspirina da sola rispetto a 33 pazienti (9,9%) che ricevevano aspirina con clopidogrel (differenza -0,2 punti percentuali; IC 95% per la non inferiorità da -4,7 a 4,3; p = 0,004).
Conclusioni
Tra i pazienti con indicazioni a lungo termine per anticoagulanti orali sottoposti a TAVI, la sola anticoagulazione orale era associata a una ridotta incidenza di sanguinamento grave per un periodo di 1 mese o 1 anno rispetto ad anticoagulante più clopidogrel. Risultati compositi con e senza sanguinamento erano nella stessa direzione degli esiti primari per la non inferiorità; la superiorità della sola anticoagulazione orale è stata dimostrata per il risultato composito che includeva sanguinamento ma non per il risultato che escludeva il sanguinamento.
Il dottor Brouwer ha detto: «Lo studio mostra che l’aspirina da sola dovrebbe essere usata nei pazienti sottoposti a TAVI che non sono in anticoagulazione orale e non sono stati recentemente sottoposti a stent coronarico».
Riferimento bibliografico:
Brouwer J, Nijenhuis VJ, Delewi R, et al. Aspirin with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation [published online ahead of print, 2020 Aug 30]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMoa2017815. doi:10.1056/NEJMoa2017815. leggi