Pazienti con embolia polmonare acuta a basso rischio possono essere trattati in sicurezza a casa con l’aiuto dei criteri HESTIA o del punteggio sPESI
Molti pazienti con embolia polmonare acuta (EP) possono essere trattati in sicurezza a domicilio quando sono ritenuti a basso rischio con l’aiuto dei criteri HESTIA o del punteggio PESI semplificato (sPESI, indice di gravità dell’embolia polmonare), come dimostrano i risultati dello studio randomizzato HOME-PE., presentati al Congresso ESC 2020.
«Il metodo pragmatico Hestia era sicuro almeno quanto il punteggio sPESI per il triage dei pazienti emodinamicamente stabili con embolia polmonare per le cure ambulatoriali» ha dichiarato il ricercatore principale, Pierre-Marie Roy dell’Ospedale universitario di Angers (Francia).
Lo score PESI semplificato assegna 1 punto ciascuno a sei parametri: – età > 80 anni, – malattia neoplastica, – insufficienza cardiaca e/o respiratoria, – frequenza cardiaca > 110, – PAO < 100 mm Hg; – saturazione ossiemoglobinica < 90. I pazienti che non hanno nessuna di questa caratteristiche hanno un rischio basso, ma è sufficiente avere anche 1 solo punto per essere etichettati ad alto rischio.
Una patologia grave, solo da pochi anni prevista la possibilità di cure non ospedaliere
L’embolia polmonare acuta è la manifestazione più grave della tromboembolia venosa (TEV). L’incidenza ècapprossimativamente da 60 a 70 per 100.000 persone, ma aumenta con l’età, nei malati di cancro, durante un periodo prolungato di riposo a letto o dopo un intervento chirurgico. Si verifica quando un coagulo di sangue, di solito nelle vene delle gambe, si sposta verso il lato destro del cuore e blocca le arterie polmonari. I sintomi più frequenti sono la dispnea acuta e il dolore al torace. Nei casi più gravi, i pazienti possono sviluppare insufficienza cardiaca destra acuta con shock e, a volte, morte improvvisa.
A parte i pazienti emodinamicamente instabili che richiedono una gestione specifica, il trattamento è principalmente basato sulla terapia anticoagulante per evitare il ripetersi di embolia polmonare e consentire la fibrinolisi naturale. Però, l’anticoagulazione aumenta il rischio di sanguinamento. Storicamente, il ricovero in ospedale era dovuto a causa dei rischi di recidiva e sanguinamento. Negli ultimi dieci anni, diversi studi hanno dimostrato la possibilità di trattamento domiciliare per pazienti selezionati emodinamicamente stabili. Ma la controversia persiste sulle strategie di rinvio ottimale e i criteri di ammissibilità per le cure ambulatoriali.
Diversità di impostazione tra linee guida europee e americane
Le linee guida europee raccomandano il punteggio PESI (Polmonary Embolism Severity Index) o il punteggio PESI semplificato (sPESI) per valutare il rischio di mortalità per tutte le cause. I pazienti con un punteggio sPESI pari a 0 possono essere trattati a casa, a condizione che possa essere fornito un adeguato follow-up e una terapia anticoagulante. Le linee guida americane non richiedono un punteggio predefinito e consigliano di utilizzare criteri pragmatici come quelli dello studio Hestia.
«Sebbene diversi studi abbiano ora dimostrato che è sicuro e fattibile trattare a casa selezionati pazienti a basso rischio con embolia polmonare, un’idea abbracciata dalle linee guida internazionali, rimane una certa incertezza su come identificare al meglio i candidati per cure ambulatoriali» ha osservato Roy. «I criteri HESTIA sono una serie di domande che riguardano la gravità dell’embolia polmonare, le comorbilità e la fattibilità del trattamento domiciliare, mentre il punteggio sPESI incorpora i parametri clinici associati alla gravità dell’embolia polmoonare e alle comorbilità per fornire una stima del rischio di mortalità a 30 giorni».
Testa a testa tra metodi di valutazione di gravità del quadro clinico
Lo studio HOME-PE ha esaminato se una strategia basata sui criteri Hestia fosse sicura almeno quanto una strategia basata sul punteggio sPESI per selezionare i pazienti per il trattamento domiciliare. Inoltre, ha valutato se il metodo Hestia fosse più efficiente rispetto al punteggio sPESI, in altre parole, se permettesse a più pazienti di venire selezionati per il trattamento domiciliare.
L’HOME-PE è stato uno studio di non inferiorità randomizzato, in aperto, che ha confrontato le due strategie di triage. È stato condotto in 26 ospedali di quattro paesi europei (Francia, Belgio, Paesi Bassi e Svizzera), che avevano istituito, prima dell’inizio dello studio, un team specializzato in trombosi e un’infrastruttura specifica per gestire le cure ambulatoriali e il follow-up dei pazienti con embolia polmonare.
Negli anni 2017-2019, 1.974 pazienti con pressione arteriosa normale che si sono presentati al pronto soccorso con embolia polmonare acuta sono stati inclusi entro 24 ore. In ogni braccio dello studio, il primo passo è stato l’allocazione secondo lo strumento di valutazione scelto. La proporzione di pazienti ritenuti a basso rischio ed eleggibili per cure ambulatoriali invece che ospedalizzabili era inferiore nel braccio HESTIA rispetto a sPESI (39,4% vs 48,4%).
I pazienti randomizzati al gruppo sPESI erano eleggibili alle cure ambulatoriali se il punteggio era 0; altrimenti venivano ricoverati in ospedale. I pazienti randomizzati al gruppo Hestia era idoneo per cure ambulatoriali se tutti gli 11 criteri erano negativi; altrimenti venivanoricoverati in ospedale. In entrambi i gruppi, il medico responsabile poteva annullare la decisione sul luogo del trattamento per scopi medici o motivi sociali.
Parità nell’outcome primario ma punteggio sPESI più annullato dell’HESTIA
L’outcome primario era un composto di TEV ricorrente, sanguinamento maggiore e morte per tutte le cause entro 30 giorni. La strategia Hestia è risultata non inferiore alla strategia sPESI: l’outcome primario si è verificato nel 3,8% nel gruppo Hestia e nel 3,6% nel gruppo sPESI (p = 0,005).
Una percentuale maggiore di pazienti era eleggibile per l’assistenza domiciliare utilizzando il punteggio sPESI (48,4%) rispetto ai criteri Hestia (39,4%). Tuttavia, il medico responsabile del paziente ha annullato il punteggio sPESI più spesso dei criteri Hestia. Di conseguenza, una percentuale simile di pazienti è stata dimessa entro 24 ore per il trattamento domiciliare: 38,4% nel gruppo Hestia e 36,6% nel gruppo sPESI (p = 0,42). Tutti i pazienti gestiti a casa hanno avuto un basso tasso di complicanze.
Inoltre, la strategia di triage basata sui criteri HESTIA era non inferiore a quella basata sul punteggio sPESI in termini di tasso a 30 giorni di tromboembolia venosa ricorrente, sanguinamento maggiore o morte (3,8% vs 3,6%; P = 0,005 per non inferiorità).
Più precisamente, durante i 30 giorni di follow-up ci sono stati pochi eventi avversi – che includevano tromboembolia venosa ricorrente, sanguinamento maggiore e morte – tra i pazienti che ricevevano il trattamento a casa, con un tasso dell’1,3% nel gruppo HESTIA e dell’1,1% nel sPESI gruppo. Un paziente è morto in ogni gruppo ed entrambi avevano un cancro metastatico e stavano ricevendo cure palliative. Non sono stati segnalati casi di embolia polmonare ricorrente o fatale.
«Questi risultati supportano la gestione ambulatoriale dei pazienti con embolia polmonare acuta utilizzando il metodo Hestia o il punteggio sPESI con l’opzione per i medici di ignorare la decisione» ha concluso Roy. Negli ospedali organizzati per la gestione ambulatoriale, entrambe le strategie di triage consentono a più di un terzo di pazienti con embolia polmonare di essere gestiti a domicilio con un basso tasso di complicanze».
«Questa è una conferma dell’idea che non dobbiamo ricoverare tutti» ha osservato Robert Harrington, (Stanford University), president dell’American Heart Association. «Possiamo trattare molti di loro con i modelli di assistenza appropriati come pazienti ambulatoriali, il che è ottimo per i pazienti, ottimo per i sistemi sanitari e ottimo per la società per quanto riguarda i costi».
I messaggi-chiave
• Per l’assistenza ambulatoriale di pazienti normotesi con embolia polmonare acuta, la strategia di triage basata sulla regola pragmatica HESTIA non è inferiore alla strategia basata sul punteggio di valutazione del rischio di gravità, sPESI, rispetto al punto finale composito di tromboembolia venosa ricorrente, sanguinamento maggiore e morte.
• HESTIA e sPESI non differiscono significativamente per quanto riguarda la percentuale di pazienti gestiti a casa o dimessi precocemente.
• Rispetto a sPESI, HESTIA ha identificato meno pazienti come idonei per cure ambulatoriali, ma la sua applicabilità era migliori e meno pazienti venivano annullati dal medico responsabile.
Fonte:
Roy P-M. Hospitalization or outpatient management of patients with pulmonary embolism: HESTIA versus simplified PESI. Presented at: ESC 2020. August 31, 2020.