Uno studio ha testato prasugrel senza aspirina dopo intervento coronarico percutaneo (PCI) in pazienti a basso rischio: ecco i risultati
Pubblicato su “JACC: Cardiovascular Interventions”, un piccolo studio pilota che ha testato prasugrel senza aspirina dopo intervento coronarico percutaneo (PCI) in pazienti a basso rischio con malattia coronarica stabile suggerisce che la monoterapia con l’inibitore P2Y12 è fattibile e sicura; in particolare, i ricercatori hanno segnalato un singolo evento di sanguinamento fatale e nessun caso di trombosi dello stent certa o probabile.
È la «prima esperienza potenziale di sospensione dell’aspirina il giorno dopo l’indice PCI», affermano i ricercatori, ma a questo punto dovrebbe essere considerata solo una prova di concetto.
Aspetti metodologici
Le loro scoperte, che hanno dimostrato che il prasugrel iniziato immediatamente dopo che la PCI ha portato a un’adeguata protezione trombotica dello stent, fanno notare che può anche essere in parte attribuita all’uso esclusivo di uno stent a eluizione di everolimus a puntone sottile di nuova generazione con un polimero biodegradabile.
«Inoltre, abbiamo incluso solo pazienti con coronaropatia (CAD) non complessa e non acuta in cui sono stati raggiunti risultati PCI ottimali» scrivono Norihiro Kogame, dell’Amsterdam University Medical Center (Paesi Bassi) e colleghi.
«Nel presente studio, la massima considerazione per la trombosi dello stent precoce ha portato all’arruolamento di pazienti con un rischio di sanguinamento molto basso, ma l’efficacia della strategia senza aspirina nel ridurre il sanguinamento tra i pazienti ad alto rischio di sanguinamento è interessante e dovrebbe essere studiata in un RCT su larga scala».
Lo studio pilota ASET
Per l’Acetyl Salicylic Elimination Trial (ASET), i ricercatori dello studio hanno arruolato 201 pazienti a basso rischio con CAD stabile. I pazienti con caratteristiche ad alto rischio per PCI, come la malattia principale sinistra o le occlusioni totali croniche, sono stati esclusi dallo studio, così come quelli con una storia di sindrome coronarica acuta (ACS) negli ultimi 12 mesi.
Prima del PCI, i soggetti hanno ricevuto una dose di carico con aspirina 300 mg e clopidogrel 600 mg e tutte le lesioni sono state trattate con lo stent Synergy. Dopo la procedura, ai pazienti sono stati dosi da carico di prasugrel 60 mg mentre erano ancora nel laboratorio di cateterismo e quindi trattati con la dose di mantenimento da 10 mg per 3 mesi. I pazienti sono rimasti liberi dall’aspirina per la durata del periodo di studio.
Come documentato, c’è stato un solo paziente deceduto il giorno 3 a seguito di un’emorragia intracranica rivelata alla TC. L’evento è stato giudicato morte cardiaca, sanguinamento BARC di tipo 5b e ictus emorragico. Non ci sono stati infarti miocardici spontanei o trombosi dello stent durante il follow-up di 3 mesi. Si è verificata una rivascolarizzazione non pianificata di un vaso non target. I ricercatori hanno anche analizzato l’aderenza al prasugrel, che hanno riportato pari al 98,3% a 3 mesi.
Osservazioni nell’editoriale di accompagnamento
In un editoriale, Usman Baber, dell’University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City), e Dominick Angiolillo, dell’University of Florida College of Medicine, Jacksonville), definiscono il trial un’estensione “provocatoria” del concetto di abbreviazione del tempo di utilizzo dell’aspirina nella doppia terapia antipiastrinica (DAPT).
Sottolineano che i ricercatori hanno arruolato pazienti a basso rischio, il che è ragionevole dato che si trattava di uno studio pilota, ma affermano che il motivo per sospendere l’aspirina è ridurre il rischio di sanguinamento in quelli a rischio molto più elevato.
Mentre gli editorialisti non sono del tutto convinti che la strategia sia sicura, notando la singola massiccia emorragia intracranica seguita da morte cardiaca, concordano che lo studio ha dimostrato «l’equilibrio per la sospensione dell’aspirina immediatamente dopo PCI, sfidando direttamente il costrutto esistente di DAPT come farmacoterapia obbligatoria dopo stenting».
Baber e Angiolillo tentano di fornire alcune informazioni sull’espansione della base di prove per la terapia antipiastrinica dopo PCI. Per i pazienti ad alto rischio di sanguinamento, che è stato recentemente definito dal gruppo Academic Research Consortium-High Bleeding Risk (ARC-HBR), raccomandano 1 mese di DAPT seguito da un singolo agente antipiastrinico.
Per coloro che non sono ad alto rischio di sanguinamento, l’attenzione dovrebbe concentrarsi sul rischio ischemico. Se il rischio di eventi ischemici è basso, si raccomandano 3-6 mesi di DAPT seguito da monoterapia con aspirina. Se il paziente è a rischio intermedio o alto di eventi ischemici, ci sono un paio di opzioni, inclusi 12 mesi di DAPT con un potente inibitore P2Y12 e da 1 a 3 mesi di DAPT a base di ticagrelor seguiti da ticagrelor da solo.
Storia di un paradigma in cambiamento
Michelle O’Donoghue, del Brigham and Women’s Hospital, Boston, che ha recentemente pubblicato una meta-analisi di studi che testano la durata ridotta della DAPT dopo PCI, ha definito il nuovo studio come generatore di ipotesi, dicendo che è troppo piccolo per avere un impatto clinico significativo in questa fase.
«Lo studio pilota ha preso forma perché non siamo ancora sicuri che sia sicuro interrompere del tutto l’aspirina dopo una dose di carico iniziale» ha detto O’Donoghue. «Sembra quasi eretico non usare l’aspirina per i pazienti dopo PCI, perché abbiamo mantenuto la convinzione per così tanto tempo che l’aspirina sia la pietra angolare della terapia antipiastrinica. Ma quando guardi i dati non supportano completamente il valore additivo dell’aspirina una volta che un inibitore P2Y12 è in atto».
«Facendo un passo indietro e guardando il peso dei dati, ora abbiamo cinque studi randomizzati che hanno esaminato una strategia di monoterapia con inibitore P2Y12 dopo PCI, sia nel contesto elettivo che dopo ACS, ma tutti questi studi studiano una strategia di sospendsione dell’aspirina a 1 o 3 mesi» ha commentato O’Donoghue.
«I dati fino ad oggi suggeriscono che sospendendo l’aspirina da 1 a 3 mesi possiamo ridurre il rischio di sanguinamento del 40%. Finora non vi è alcuna indicazione che ciò sia a prezzo di un aumento degli eventi cardiovascolari. ASET porta le cose al passo successivo e si chiede se possiamo in effetti interrompere immediatamente l’aspirina dopo il PCI».
«I dati fino ad oggi stanno rassicurando che non vi è alcun segnale di danno rispetto a eventi ischemici/ trombotici con l’interruzione dell’aspirina nei primi mesi post-PCI. Però il momento ottimale per interrompere l’aspirina, o se deve essere somministrata, è ancora sconosciuto» conclude.
Riferimenti bibliografici:
Kogame N, Guimarães PO, Modolo R, et al. Aspirin-free prasugrel monotherapy following coronary artery stenting in patients with stable CAD. J Am Coll Cardiol Intv. 2020;Epub ahead of print.
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Baber U, Angiolillo DJ. Duration of dual antiplatelet therapy after PCI: how short can we go? J Am Coll Cardiol Intv. 2020;Epub ahead of print.
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