Bpco: dal congresso ERS arrivano nuove linee guida sulla sospensione del trattamento con steroidi inalatori
Sono state presentate al recente congresso ERS le linee guida della società scientifica europea (pubblicate a maggio su European Respiratory Journal) su quando e quanto sia opportuno sospendere il trattamento con steroidi inalatori (ICS) nel trattamento della Bpco (1). Il fattore che, stando a queste linee guida e alle evidenze scientifiche finora presenti sull’argomento, dovrebbe presiedere a questa strategia terapeutica, si baserebbe sulla conta di eosinofili nel sangue all’inizio del trattamento, anche se gli estensori del documento non escludono l’esistenza di altri fattori concomitanti, che andrebbero studiati e approfonditi.
Razionale alla base dell’implementazione delle linee guida
L’impiego degli ICS in combinazione con i broncodilatatori a lunga durata d’azione (LABA e LAMA) viene attualmente raccomandato per la prevenzione delle riacutizzazioni di malattia nei pazienti con Bpco di grado moderato-molto severo. Tuttavia, ricordano gli estensori del documento, alcuni studi hanno mostrato evidenze a sfavore dell’impiego estensivo degli ICS in pazienti nei quali gli steroidi inalatori potrebbero non essere indicati.
Questo impiego non appropriato degli ICS potrebbe essere associato ad in incremento del rischio di effetti collaterali, in particolare nella popolazione affetta da Bpco, che si compone, prevalentemente, di individui anziani con comorbilità e prevalenza elevata della condizione di fragilità.
Tra questi effetti collaterali dell’impiego non appropriato di ICS si annoverano un maggior rischio di polmoniti o di malattia da micobatteri, un’aumentata incidenza o un cattivo controllo del diabete, oppure di osteoporosi e fratture ossee, disfonia e candidosi orofaringee.
“I risultati di alcuni trial clinici e studi osservazionali recenti – continua l’introduzione del documento ERS – indicano che non tutti i pazienti con Bpco beneficiano dell’impiego di ICS. In particolare, mentre i riacutizzatori frequenti e quelli con concentrazioni più elevate di espettorato o di eosinofili del sangue sono quelli che rispondono meglio alla terapia con questi farmaci, quelli con basse concentrazioni di eosinofili non sembrabo rispondere agli ICS e potrebbero essere anche a maggior rischio di complicanze”.
La mancanza di risposta gli ICS in alcuni pazienti con Bpco, l’utilizzo estensivo di ICS nei pazienti nei quali non sono indicati e la possibilità di sviluppo di effetti collaterali con l’impiego a lungo termine di questi farmaci hanno generato l’interesse allo studio delle possibili conseguenze e dei benefici derivanti dalla sospensione degli ICS.
Gli studi iniziali sulla interruzione del trattamento con ICS nella Bpco erano di dimensioni ridotte e il trattamento alternativo si basava sul placebo o sul ricorso a broncodilatatori a breve durata d’azione (SABA).
Al contrario, studi più recenti hanno incluso popolazioni più ampie di pazienti con sospensione al trattamento nell’ambito di un regime di trattamento ICS/LABA o ICS/LAMA.
L’interesse nella sospensione al trattamento con ICS nella Bpco è stato oggetto anche della pubblicazione di due metanalisi (27,28) e di alcuni position paper che descrivono altrettanti algoritmi per l’identificazione dei pazienti giusti per la sospensione (5, 29-34). Infine, last but not least, l’interruzione del trattamento con ICS è stata recentemente riconosciuta come una possibile opzione terapeutica nella strategia GOLD per il trattamento della Bpco.
Su questi presupposti sono state implementate queste linee guida, aventi l’obiettivo di chiarire la possibilità e l’opportunità di sospendere il trattamento con ICS nei pazienti con Bpco, ottimizzandone l’appropriatezza d’impiego.
Cenni sulle modalità di implementazione delle linee guida
La Task Force deputata all’implementazione di questo documento era costituita da clinici, ricercatori e rappresentanti di alcune associazioni pazienti con esperienza nella Bpco. E’ stata condotta una ricerca sistematica della letteratura sui principalai database bibliografici biomedici. Dopo attento screening e selezione della letteratura è stata applicata la metodologia GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) per valutare l’evidenza disponibile sull’argomento. Le evidenze emerse dalla letteratura sono state oggetto di discussione e formulazione delle raccomandazioni da parte di una commissione con expertise specifica nella Bpco e nella metodologia delle linee guida.
Le raccomandazioni emerse sono state di 2 tipi: quelle cosiddette “forti” e quelle “condizionali”.
La Task Forse ha formulato una raccomandazione “forte” a favore/contro un determinato intervento quando il panel era certo che le conseguenze desiderabili dell’intervento superavano le conseguenze non desiderate.
Ha formulato, invece, una raccomandazione “condizionale” a favore/contro un determinato intervento quanto il panel non aveva certezza che le conseguenze desiderabili di un dato intervento superassero le conseguenze non desiderate. Tra le ragioni di incertezza alla base della formulazione di una raccomandazione di questo tipo vi potevano essere un bassa qualità dell’evidenza disponibile, un sostanziale equilibrio tra rischi-benefici dell’intervento oggetto di valutazione e il ruolo delle preferenze individuali.
Raccomandazioni di trattamento
Alla domanda: ”Vanno sospesi gli ICS nei pazienti in trattamento per la Bpco?”, la Task Force ha risposto con le 3 raccomandazioni seguenti:
– La sospensione di questi farmaci va considerata nei pazienti con Bpco senza una storia di riacutizzazioni frequenti (raccomandazione condizionale, qualità evidenza moderata)
– La sospensione di questi farmaci va sconsigliata nei pazienti con conta di eosinofili nel sangue ≥300 cellule/µl (raccomandazione forte, qualità evidenza moderata)
– In caso di sospensione di questi farmaci, si raccomanda il ricorso a uno a due broncodilatatori a lunga durata d’azione (raccomandazione forte, qualità evidenza moderata)
Non è stato possibile per la Task Force, invece, emettere una raccomandazione ad hoc per i pazienti con una storia di riacutizzazioni frequenti ma una conta di eosinofili nel sangue <300 cellule/µl per mancanza di evidenze scientifiche a riguardo.
(Ndr: nel documento si ricorda che i pazienti non riacutizzatori frequenti sono quelli con non più di un episodio di riacutizzazione moderata registrato nell’anno precedente)
Pertanto, alla luce di queste raccomandazioni, gli estensori delle linee guida raccomandano, come misura di buona pratica clinica, il monitoraggio della frequenza degli episodi di riacutizzazione, dei sintomi e della funzione polmonare dopo sospensione del trattamento con ICS. Alcuni pazienti, infatti, potrebbero andare incontro ad un peggioramento delle loro condizioni di salute in concomitanza con ciascun cambio di trattamento, compresa la sospensione degli ICS. Di qui l’appropriatezza del monitoraggio in questi casi.
Considerazioni sulle raccomandazioni implementate
– Gli estensori del documento hanno tenuto a puntualizzare che le raccomandazioni da loro implementate non si applicano ai pazienti con asma e non affrontano il tema di come differenziare asma e Bpco. I trial inclusi nella metanalisi che è poi servita per estrapolare l’evidenza alla base dell’implementazione delle raccomandazioni ha escluso fin da principio tutti pazienti asmatici e l’algoritmo implementato a seguito delle linee guida lo esplicita chiaramente.
– Le linee guida si basano sulla conta di eosinofii nel sangue come criterio dirimente per indirizzare le scelte di trattamento. Gli estensori delle linee guida hanno tenuto a ricordare che la ricerca di letteratura aveva portato ad individuare anche vari algoritmi o position paper che suggerivano di prendere in considerazione, oltre alla conta eosinofili, anche altri fattori come una storia pregressa di polmonite, malattia da micobatteri, bronchiettasie e altre comorbilità quando si considera l’appropriatezza d’impiego degli ICS. Tuttavia, a tal riguardo, hanno sottolineato come non esistessero evidenze sufficienti per dimostrare se ciascuno dei fattori summenzionati fosse in grado di modificare l’outcome dopo sospensione degli ICS.
– I ricercatori hanno sottolineato che le raccomandazioni “condizionali” di queste linee guida rappresentano un invito ad interpretare queste indicazioni in base al giudizio clinico fatto sul singolo paziente. Per fare un esempio: un paziente con una conta di eosinofili nel sangue <150 cellule/µl e nessuna storia di riacutizzazione dovrebbe essere, chiaramente, candidato all’intervento di sospensione degli ICS, stando a queste linee guida. Ma un paziente che ha sperimentato più di due episodi di riacutizzazione per anno prima di iniziare la terapia con ICS e con una conta di eosinofili compresa tra 150 e 300 cellule/µl, che ha beneficiato oggettivamente e soggettivamente del trattamento con ICS, potrebbe scegliere di sospendere il trattamento con questi farmaci o di non interromperli. Di qui l’importanza di utilizzare il suggerimento proveniente dalle linee guida insieme al giudizio clinico soggettivo del clinico.
Uno sguardo al futuro
E’ auspicabile, concludono gli estensori delle linee guida, che vengano condotti ulteriori studi per valutare in modo prospettico gli algoritmi della sospensione degli ICS sulla base della conta degli eosinofil nel sangue, come pure per stabilire se l’interruzione del trattamento con ICS sia una cosa fattibile o desiderabile nei pazienti con due o più episodi di riacutizzazione per anno.
E’ stato dimostrato che gli ICS riducono in primo luogo le riacutizzazioni necessitanti di corticosteroidi, ma che potrebbero aumentare, per contro, le riacutizzazioni necessitanti di trattamento antibiotico, e questi endotipi sono relativamente stabili nel tempo.
Sono necessari, inoltre, studi che siano in grado di stabilire se l’endotipo di riacutizzazione o altre caratteristiche dei pazienti, come la funzione polmonare, possano predire la risposta alla sospensione del trattamento con ICS.
Da ultimo, è auspicabile che vengano condotti altri studi per valutare se la necessità di ricorso agli steroidi sistemici alla riacutizzazione, la presenza di riacutizzazioni eosinofiliche o il microbioma polmonare possano predire la risposta alla sospensione del trattamento con ICS.
Riferimenti
Chalmers JD et al. Withdrawal of inhaled corticosteroids in COPD: a European Respiratory Society guideline. European Respiratory Journal 2020 55: 2000351; DOI: 10.1183/13993003.00351-2020. Leggi