Gotta: trattamento con pegloticasi e metrotressato più efficace secondo uno studio pubblicato su the Journal of Rheumatology
Uno studio di recente pubblicazione su the Journal of Rheumatology ha documentato un incremento della proporzione di pazienti con gotta non controllata che ha mantenuto la risposta al trattamento con pegloticasi e MTX rispetto al trattamento con pegloticasi da sola.
Lo studio assume particolare rilevanza in quanto è il primo studio multicentrico ad essersi focalizzato sugli effetti del pre-trattamento con MTX e della co-somministrazione con pegloticasi nei pazienti affetti da gotta, suggerendo un ruolo della co-somministrazione di MTX come intervento in grado di aumentare la persistenza dell’effetto della pegloticasi.
Razionale e disegno dello studio
La pegloticasi è un farmaco approvato dalla Fda statunitense, molto efficace nel ridurre l’uricemia mediante conversione di acido urico in allantoina, escreta a livello renale.
Tuttavia, gli studi clinici finora condotti hanno mostrato che solo il 42% dei pazienti è in grado di mantenere i livelli di uricemia al di sotto di 6 mg/ml a sei mesi di trattamento con pegloticasi, con un 26% di pazienti che va incontro a reazioni da infusione in assenza di monitoraggio di acido urico durante il trattamento.
Tanto la perdita di efficacia quanto le reazioni di infusione sono state attribuite allo sviluppo di anticorpi anti farmaco che accelerano la clearance di pegloticasi.
Dato che le opzioni di trattamento per i pazienti con gotta non controllata sono limitate, alcuni clinici hanno somministrato, in concomitanza con pegloticasi, farmaci immunomodulatori allo scopo di prevenire la formazione di anticorpi anti farmaco e aumentare la persistenza dell’efficacia della pegloticasi, in maniera simile a quanto è stato fatto per altre condizioni reumatologiche trattate con farmaci biologici.
Alcune casistiche suffragano l’utilizzo dei farmaci immunomodulatori (MTX, azatioprina, leflunomide e ciclosporina) insieme a pegloticasi.
Di qui il nuovo studio che ha analizzato l’efficacia e la sicurezza della terapia di combinazione con MTX e pegloticasi in pazienti con gotta non controllata.
Lo studio, in aperto e condotto in 6 centri dislocati negli Usa, ha reclutato 14 pazienti che sono stati sottoposti a trattamento con MTX per os al dosaggio settimanale di 15 mg, insieme al trattamento giornaliero con 1 mg di acido folico, 4 settimane prima e durante il trattamento con pegloticasi.
L’outcome primario dello studio era rappresentato dalla proporzione di pazienti responder (con una uricemia <6 mg/dl per almeno l’80% del tempo del trial, avente una durata di 6 mesi.
Risultati principali
I livelli medi dell’uricemia al giorno 1 erano pari a 9,2± 2,5 mg/dl e 12 pazienti su 14 mostravano anche tofi.
Dopo 6 mesi di trattamento, 11 pazienti su 14 (pari al 78,6% del campione) hanno soddisfatto la definizione di responder alla terapia.
Tre pazienti hanno interrotto il trattamento dopo osservazione di livelli di uricemia pre-infusione di pegloticasi >6 mg/dl nel corso di due visite mediche consecutive.
Tutti i partecipanti allo studio hanno tollerato MTX, né sono emersi nuovi problemi di safety.
Riassumendo
In conclusione, i risultati dello studio hanno confermato l’efficacia di pegloticasi nel ridurre in maniera rilevante l’uricemia nei pazienti con gotta cronicizzata che non hanno, praticamente, altre opzioni di trattamento. La co-somministrazione di MTX ha aumentato in modo significativo il tasso di risposta a pegloticasi, rispetto alla monoterapia con questa molecola.
Il significato clinico di questi risultati è che, in attesa di studi di conferma aggiuntivi (trial clinici randomizzati), i pazienti in terapia con pegloticasi per gotta cronicizzata, in assenza di altre opzioni di trattamento, dovrebbero essere presi in considerazione per la co-somministrazione con MTX per migliorare i tassi di risposta.
Inoltre, lo studio suffraga anche l’ipotesi secondo la quale l’immunomodulazione – con MTX o altri farmaci – rende possibile il raggiungimento di outcome migliori nei pazienti trattati con pegloticasi.
Bibliografia
Botson JK et al. Pegloticase in combination with methotrexate in patients with uncontrolled gout: A multicenter, open-label study (MIRROR). The Journal of Rheumatology September 2020, jrheum.200460; DOI: https://doi.org/10.3899/jrheum.200460