La metà degli anziani ricoverati in ospedale per insufficienza cardiaca (HF) assume almeno 10 farmaci e il numero continua ad aumentare
Secondo un nuovo studio, pubblicato online su “Circulation: Heart Failure”, circa la metà degli anziani ricoverati in ospedale per insufficienza cardiaca (HF) assume almeno 10 farmaci e tale proporzione sta aumentando nel tempo.
«Ho ritenuto che questa fosse un’opportunità per delineare davvero quanto sia prevalente questo problema e, nelle intenzioni, anche per ispirare il discorso su come ottimizzare esattamente i risultati in una popolazione in cui la polifarmacia è comune» ha spiegato l’autore senior Parag Goyal, della Weill Cornell Medicine di New York.
La maggior parte dei medici che si prendono cura di pazienti anziani con HF sa che questi assumono molti farmaci, ma le informazioni dettagliate sul mondo reale sono limitate, ha aggiunto. Un altro fattore alla base dello studio è il recente boom dei farmaci per lo scompenso cardiaco, come il sacubitril-valsartan e gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio-2 (SGLT2).
«La descrivo come l’età dell’oro dello scompenso cardiaco» ha detto Goyal. «Ci sono fino a 10 diversi farmaci ora che hanno dimostrato di fornire benefici, in particolare nell’HF con frazione di eiezione ridotta (HFrEF)».
«In qualità di medico per l’HF, è sorprendente; posso effettivamente offrire un trattamento a questi pazienti. Ma il problema della polifarmacia deve essere preso in considerazione; altrimenti, siamo a rischio di prescrivere troppo e potenzialmente causare danni» ha proseguito Goyal.
In effetti – ha continuato – un carico di farmaci elevato può aumentare il rischio di eventi avversi da farmaci, ridurre l’aderenza alla terapia e avere un impatto negativo sulla qualità della vita. I pazienti più anziani sono particolarmente vulnerabili perché combattono non solo con l’HF, ma anche con condizioni legate all’età, come comorbilità multiple, fragilità e deterioramento cognitivo.
Numero di terapie prescritte in aumento nel corso degli anni
Per lo studio, Goyal e colleghi si sono concentrati su 558 adulti di almeno 65 anni di età con un ricovero per HF aggiudicato in 380 diversi ospedali americani tra il 2003 e il 2014 nello studio prospettico osservazionale REasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS). L’età mediana era di 76 anni, il 44% dei partecipanti era di sesso femminile, il 34% era di colore e il numero mediano di comorbilità era di cinque.
La polifarmacia è ampiamente definita nella popolazione generale come l’assunzione di almeno cinque farmaci al giorno, ma i risultati hanno mostrato che quasi tutti nella coorte vi ricorrevano all’ammissione (84%) o alla dimissione (95%). Pertanto, la polifarmacia è stata definita come almeno 10 farmaci ed era presente nel 42% dei pazienti al momento del ricovero e nel 55% alla dimissione.
«Un limite di 10 farmaci per identificare la polifarmacia può essere ottimale per identificare gli anziani con insufficienza cardiaca a maggior rischio di danni legati all’elevato carico di farmaci» scrivono i ricercatori nello studio. Nel tempo, la prevalenza della polifarmacia è aumentata al ricovero ospedaliero dal 25% nel 2003-2006 al 55% nel 2011-2014 (P per trend <0,0001) e aumentata alla dimissione dal 41% al 68%, rispettivamente (P per trend <0,0001).
I pazienti con polifarmacia avevano un conteggio mediano di comorbilità più elevato e una maggiore prevalenza di compromissione funzionale al momento del ricovero rispetto a quelli senza polifarmacia. Un modello simile è stato trovato per entrambi gli HF con frazione di eiezione conservata o ridotta (HFpEF/HFrEF).
I farmaci non cardiovascolari costituivano la maggior parte dei farmaci assunti sia all’ammissione (mediana, 50%) che alla dimissione (mediana, 46,7%). Gli inibitori di pompa protonica e i multivitaminici erano due dei più comuni di questi farmaci, ma il valore di inizio o mantenimento di entrambi è discutibile, suggeriscono Goyal e colleghi.
Anche gli integratori di elettroliti erano tra i farmaci non cardiovascolari più utilizzati. L’uso di antagonisti dei mineralcorticoidi, tuttavia, era basso nella coorte, nonostante facesse parte della terapia medica diretta dalle linee guida per l’HF, ma potrebbe fornire una strategia alternativa per combattere l’ipopotassiemia, hanno osservato.
I primi tre farmaci per lo scompenso cardiaco più comuni erano beta-bloccanti, diuretici dell’ansa e ACE-inibitori, mentre l’aspirina, le statine e i calcio-antagonisti erano i tre farmaci cardiovascolari non-HF più comuni.
«Accogliamo il fatto che ci sono tutti questi farmaci che possono aiutare i pazienti, ma assicuriamoci solo di rivedere tutte le prescrizioni su base regolare per essere sicuri che ciascuna di quelle singole medicine sia davvero quella giusta per quel particolare paziente in quel momento della malattia» ha detto Goyal.
Contestuale incremento delle comorbilità
Commentando i risultati, il cardiologo Scott Hummel, della University of Michigan di Ann Arbor, ha affermato che non sorprende che i pazienti assumano più farmaci di una volta, dato che il numero di condizioni di comorbilità nei pazienti con HF è aumentato nel passato da 10 a 20 anni, così come le metriche per la qualità delle cure e le terapie basate su linee guida.
Tuttavia, «il punto di equilibrio è qualcosa rispetto al quale non abbiamo ancora fatto molti sforzi su cui pensare e sarà diverso per ogni paziente» ha detto. «Quindi non è così semplice come questa risposta che è buona per l’intera popolazione». In un editoriale correlato, Hummel ha osservato che lo studio non ha tenuto conto della complessità del regime, ma che la terapia per la riduzione della mortalità nell’HFrEF può ora coinvolgere fino a sei farmaci dosati fino a tre volte al giorno.
Allo stesso tempo, il numero di condizioni di comorbilità era l’unico predittore indipendente di polifarmacia nello studio, il che spiega perché era altrettanto comune nell’HFpEF. «L’HFpEF è un sottogruppo davvero interessante perché non esiste una terapia basata sull’evidenza per quel gruppo e tuttavia stanno assumendo altrettanti o più farmaci» ha aggiunto. «Quindi potrebbe esserci più di un’opportunità per fare approfondimenti sulla situazione del singolo paziente in questo gruppo».
Screening geriatrico rapido e cruciale in senso prognostico
Parte dell’approfondimento dovrebbe includere anche la valutazione degli obiettivi di cura e delle preferenze dei pazienti, ha affermato Rachel Denny, coautrice dell’editoriale e geriatra presso l’Università del Michigan. «Si tratta di fare un passo indietro e chiedere, “qual è il tuo obiettivo come paziente e cosa vuoi?” E questo è difficile da valutare quando si ha tempo limitato in clinica e si sta cercando di farsi carico di tutte le problematiche del paziente» ha detto.
Tuttavia, gli strumenti di screening geriatrico, come il Mini-Cog test, il PHQ-2, il Mini Nutritional Assessment short form e il Clinical Frailty Scale, possono essere somministrati rapidamente con poca formazione e possono fornire informazioni prognostiche cruciali e guidare la consultazione multidisciplinare.
Goyal ha convenuto che è necessario un approccio multidisciplinare per affrontare la polifarmacia e che c’è molto da ottenere durante una visita ambulatoriale con un paziente con HF più anziano con comorbilità multiple. «Abbiamo bisogno di sviluppare strategie che possono incoraggiare i nostri medici a prendersi il tempo da trascorrere con i pazienti per quanto riguarda i loro farmaci» ha concluso.
Riferimenti bibliografici:
Unlu O, Levitan EB, Reshetnyak E, Kneifati-Hayek J, Diaz I, Archambault A, Chen L, Hanlon JT, Maurer MS, Safford MM, Lachs MS, Goyal P. Polypharmacy in Older Adults Hospitalized for Heart Failure. Circ Heart Fail. 2020 Oct 13. [Epub ahead of print] doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.006977.
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Humel SL, Denny R. Heart Failure Medical Management in 2020: Searching for the Right Polypharmacy. Circ Heart Fail. 2020 Oct 13. [Epub ahead of print] doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.007779.
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