Verso l’utilizzo di consolidati farmaci cardiovascolari per il trattamento di pazienti con gravi malattie mentali
Uno degli argomenti più “caldi” attualmente in psichiatria è la possibilità di riproporre farmaci cardiovascolari di lunga data per il trattamento di pazienti con gravi malattie mentali. È stato sottolineato nel corso del congresso virtuale dell’European College of Neuropsychopharmacology.
In particolare, la frase è stata pronunciata da Livia De Picker, psichiatra presso l’Università di Anversa (Belgio), attraverso un appello “multiforme”. In psichiatria esiste un enorme bisogno insoddisfatto di trattamenti nuovi e migliori con nuovi meccanismi di azione, ha spiegato. Molti farmaci cardiovascolari raccomandati dalle linee guida hanno una lunga esperienza d’uso, incluso un profilo di sicurezza ben consolidato senza sorprese e disponibilità in versione generica, ha aggiunto De Picker.
Inoltre, possono essere sviluppati per una nuova indicazione a un costo minimo, ha osservato. L’idea di riproposizione psichiatrica di farmaci originariamente sviluppati per indicazioni non psichiatriche non è una novità, ha aggiunto. Gli esempi includono il litio per la gotta, il valproato per l’epilessia e la ketamina in anestesiologia.
Un ostacolo negli sforzi per riutilizzare i farmaci cardiovascolari è che, quando i pazienti psichiatrici sono stati inclusi in studi randomizzati sugli effetti cardiovascolari dei farmaci, i risultati psichiatrici spesso non sono stati rispettati.
In effetti, l’unica prova da un trial randomizzato di alta qualità di benefici psichiatrici per qualsiasi classe di farmaci cardiovascolari è per le statine, dove una meta-analisi di dimensioni modeste di sei studi controllati con placebo in 339 pazienti con schizofrenia ha mostrato che gli agenti ipolipemizzanti hanno avuto beneficio sia per i sintomi positivi che per quelli negativi. Ma questo non è un insieme di dati di dimensioni sufficienti per essere definitivi, secondo De Picker.
Evidenze da analisi di registri nazionali scandinavi
Gran parte del recente entusiasmo per l’esplorazione del potenziale dei farmaci cardiovascolari per le condizioni psichiatriche deriva da analisi di big data generatrici di ipotesi tratti dai registri nazionali dei pazienti scandinavi.
Gli investigatori danesi hanno esaminato tutti i 1,6 milioni di danesi esposti a sei classi di farmaci di interesse nel periodo 2005-2015 e hanno stabilito che quelli trattati con statine a lungo termine, aspirina a basso dosaggio, ACE-inibitori, bloccanti del recettore dell’angiotensina o allopurinolo erano associati a un tasso ridotto di depressione di nuova insorgenza, mentre aspirina ad alte dosi e FANS non aspirina erano associati a un aumento di tale tasso, rispetto a un campione casuale del 30% della popolazione del paese.
Allo stesso modo, il gruppo danese ha scoperto che l’uso continuato di statine, agenti angiotensinici o aspirina a basse dosi era associato a un tasso ridotto di disturbo bipolare di nuova insorgenza, mentre l’aspirina ad alte dosi e altri FANS erano collegati a un aumento del rischio. Ciò che questi agenti hanno in comune, hanno osservato i ricercatori, è che agiscono sull’infiammazione e potenzialmente sul sistema di risposta allo stress.
Nel frattempo, investigatori svedesi hanno esaminato il corso di 142.691 connazionali con una diagnosi di disturbo bipolare, schizofrenia o psicosi non affettiva durante il periodo 2005-2016. I ricercatori hanno determinato che, durante i periodi in cui quegli individui assumevano una statina, un calcio-antagonista o metformina, avevano tassi ridotti di ospedalizzazione psichiatrica e atti di autolesionismo.
A loro volta ricercatori scozzesi hanno analizzato le cartelle cliniche di 144.066 pazienti in monoterapia per l’ipertensione e hanno stabilito che il rischio più basso di ospedalizzazione per un disturbo dell’umore durante il follow-up era in quelli a cui era stato prescritto un ACE-inibitore o un bloccante del recettore dell’angiotensina. Il rischio era significativamente più alto nei pazienti che assumevano un beta-bloccante o un calcio-antagonista e intermedio in quelli che assumevano un diuretico tiazidici.
«Ovviamente, questo è tutto su scala molto macroscopica e non abbiamo idea di cosa significhi per i singoli pazienti, il numero necessario da trattare o il tipo di pazienti che ne trarrebbe beneficio, ma ci fornisce alcune indicazioni per la ricerca futura» ha detto De Picker.
L’altro lato della medaglia: l’uso di farmaci cardiovascolari in caso di gravi malattie mentali
Nel frattempo, mentre i medici attendono prove definitive di qualsiasi impatto che I farmaci cardiovascolari potrebbero avere sugli esiti psichiatrici, esistono dati abbondanti che sottolineano quelli che De Picker ha definito «livelli incredibilmente alti» di gestione inadeguata dei fattori di rischio cardiovascolare nei pazienti con gravi malattie mentali.
Questo problema deve essere affrontato, ha sottolineato De Picker, che ha offerto i suoi consigli personali per farlo in modo coerente con le prove fino ad oggi indicative di potenziali benefici per la salute mentale di alcuni farmaci cardiovascolari.
Ha consigliato che, per il trattamento dell’ipertensione nei pazienti con disturbo bipolare o depressione maggiore, è preferibile un ACE-inibitore come prima linea. Ci sono alcune prove che suggeriscono come beta-bloccanti lipofili, che attraversano la barriera emato-encefalica, migliorino i sintomi di ansia e gli attacchi di panico e prevengano il consolidamento della memoria nei pazienti con disturbo da stress post-traumatico. Ma i dati scozzesi suggeriscono che potrebbero peggiorare i disturbi dell’umore.
«Farei attenzione nell’usare i beta-bloccanti come trattamento di prima linea per l’ipertensione. Non sono nelle linee guida per i disturbi d’ansia. Le linee guida britanniche li raccomandano per prevenire il consolidamento della memoria nel disturbo da stress post-traumatico (PTSD), ma non li usano come prima linea in pazienti con disturbo depressivo maggiore o disturbo bipolare» ha detto.
Per quanto riguarda i calcio-antagonisti, vi sono ancora prove contrastanti e incoerenti fino ad oggi sull’impatto di questa classe di farmaci sugli esiti della malattia mentale.
De Picker ha raccomandato una soglia molto bassa nel prescrivere la terapia con statine a pazienti con gravi malattie mentali alla luce del superbo rapporto rischio/beneficio per questa classe di farmaci. Si deve assicurare che una statina sia prescritta a pazienti con schizofrenia, disturbo depressivo maggiore o disturbo bipolare che hanno più di 60 anni. Nei più giovani, occorre usare un calcolatore online del rischio individuale a 10 anni di primo infarto miocardico (IM) acuto o ictus.
La metformina ha dimostrato di essere utile nell’affrontare l’aumento di peso e altri effetti metabolici avversi causati da agenti antipsicotici e vi sono alcune prove preliminari di migliori esiti psichiatrici in pazienti con gravi malattie mentali.
Christian Otte, professore di psichiatria presso il Charite University Medical Center di Berlino, che ha parlato anch’esso alla sessione, ha osservato che non solo i dati emergenti indicano la possibilità che i farmaci cardiovascolari possano avere benefici in termini di esiti psichiatrici, ma che ci sono anche alcune prove, seppure contrastanti, che dicono che è vero: cioè, gli psicofarmaci possono avere benefici cardiovascolari.
Ha indicato uno studio sudcoreano in cui 300 pazienti con una recente sindrome coronarica acuta e depressione maggiore sono stati randomizzati a 24 settimane di escitalopram o placebo. Alla mediana di 8,1 anni di follow-up, il gruppo che ha ricevuto l’SSRI ha avuto una riduzione del rischio relativo del 31% nell’endpoint composito primario di mortalità per tutte le cause, IM acuto o intervento coronarico percutaneo.
«Potenzialmente indipendenti dai loro effetti antidepressivi, gli effetti antipiastrinici di alcuni SSRI potrebbero essere utili per i pazienti con malattia coronarica, sebbene la discussione sia ancora aperta riguardo a questa domanda, con prove in entrambe le direzioni» ha detto Otte.
Anche De Picker ha offerto un esempio in questo senso: gli psichiatri finlandesi hanno recentemente riferito che la mortalità cardiovascolare è stata ridotta del 38% aggiustato durante i periodi in cui 62.250 pazienti finlandesi con schizofrenia erano in trattamento con agenti antipsicotici, rispetto ai periodi di non uso dei farmaci in uno studio nazionale con una mediana di 14,1 anni di follow-up.
«Quello che hanno scoperto – e questo è del tutto contrario a quello che siamo abituati a sentire sui farmaci antipsicotici e sul rischio cardiovascolare – è che mentre il numero di ricoveri cardiovascolari non era diverso nei periodi con o senza uso di antipsicotici, la mortalità cardiovascolare era piuttosto sorprendentemente ridotta quando i pazienti erano in terapia antipsicotica» ha riportato.