Screening del calcio coronarico: è utile per identificare i pazienti senza ASCVD che possono beneficiare dall’aspirina in prevenzione primaria
Lo screening del calcio coronarico (CAC) può aiutare a identificare i pazienti senza malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) che possono trarre beneficio dall’aspirina, a condizione che siano a basso rischio di sanguinamento e siano considerati almeno a rischio intermedio per futuri eventi cardiovascolari, secondo una nuova analisi del Dallas Heart Study, pubblicata online su “JAMA Cardiology”.
Tra i pazienti in prevenzione primaria con un basso rischio di sanguinamento e un punteggio CAC di 100 o superiore, il beneficio dell’aspirina ha superato i potenziali danni tra quelli i pazienti con un rischio dal 5% al 20% di ASCVD nei successivi 10 anni, ma non in quelli con un basso rischio di 10 anni di ASCVD (<5%), riportano Ezimamaka Ajufo, dell’University of Texas Southwestern Medical Center di Dallas, TX, e colleghi. Nei pazienti a più alto rischio di sanguinamento, l’aspirina è stata considerata dannosa indipendentemente dai punteggi CAC nell’intervallo dei livelli di rischio ASCVD, aggiungono.
Le evidenze precedenti e le linee guida ACC/AHA
Tre studi randomizzati – ASPREE, ASCEND e ARRIVE – pubblicati negli ultimi due anni hanno gettato acqua fredda sull’uso diffuso dell’aspirina per la prevenzione primaria. In ASPREE, l’aspirina per la prevenzione primaria negli anziani è stata associata a un aumentato rischio di sanguinamento e mortalità, mentre ARRIVE ha dimostrato che l’aspirina non è riuscita a ridurre gli eventi cardiovascolari in soggetti sani a rischio moderato di ASCVD. Lo studio ASCEND ha inoltre mostrato che il costo dell’aspirina era troppo alto in termini di sanguinamento maggiore nei pazienti diabetici senza ASCVD.
Di conseguenza, l’American College of Cardiology e l’American Heart Association (ACC/AHA) hanno declassato l’aspirina a una raccomandazione debole di classe IIb per la prevenzione primaria nel 2019. Amit Khera, dell’University of Texas Southwestern Medical Center, ricercatore senior dell’attuale articolo e membro della task force ACC/AHA che ha redatto le linee guida, afferma che l’aspirina non è raccomandata per «la maggior parte delle persone» ma che la porta è aperta per l’uso in pazienti selezionati.
«Se potessi identificare quelli con una malattia cardiovascolare più alta e un rischio di sanguinamento inferiore, allora potrebbe essere presa in considerazione, ma non abbiamo fornito molte indicazioni su come trovare quel punto debole, su come scegliere quelle persone in cui potrebbe comunque dare un vantaggio netto» prosegue Khera. «Questo era lo scopo di questo studio. Il motivo per cui abbiamo scelto il calcio è che è uno dei migliori test che abbiamo attualmente a disposizione per valutare il rischio cardiovascolare».
John McEvoy, della National University of Ireland di Galway, che ha guidato la revisione dell’aspirina per le linee guida di prevenzione primaria ACC/AHA 2019 ma non è stato coinvolto nel presente studio, ha convenuto che il CAC può fungere da possibile “gatekeeper” per l’identificazione dei pazienti in prevenzione primaria che molto probabilmente potrebbero trarre beneficio dalla terapia con statine e persino dall’aspirina.
«Sappiamo che l’aspirina può ridurre la CVD non fatale in prevenzione primaria, ma il numero necessario per il trattamento (NNT) è di circa 250 pazienti, quindi la maggior parte degli adulti della prevenzione primaria che assumono aspirina non ne trarrà beneficio» spiega.
«Inoltre, il numero necessario per danneggiare (NNH) è anche di circa 200-250 pazienti, principalmente a causa di sanguinamento. Un CAC elevato è un modo per identificare gli adulti in cui l’NNT è più favorevole della media di 250 e in cui il rapporto dei benefici per un dato adulto di prevenzione primaria giustifica la considerazione dell’aspirina e una discussione con il paziente» aggiunge.
Punteggio CAC elevato e rischio ASCVD intermedio
Utilizzando i dati del Dallas Heart Study, i ricercatori hanno identificato 2.191 adulti senza ASCVD (età media 44,4 anni; 57% donne), di cui il 49% aveva un punteggio CAC pari a zero e il 7% aveva un punteggio pari o superiore a 100. Nel complesso, gli eventi di sanguinamento e ASCVD sono aumentati in modo graduale con punteggi CAC più elevati.
Rispetto a coloro che non avevano calcificazioni coronariche, quelli con un punteggio CAC> 100 avevano un’incidenza cumulativa più alta di sanguinamento (HR 2,6; 95% CI 1,15-4,3) e di eventi ASCVD (HR 5,3; 95% CI 3,6-7,9). Dopo l’aggiustamento per i fattori di rischio clinici, l’associazione tra CAC e sanguinamento è stata attenuata e non più statisticamente significativa, mentre è rimasta la relazione tra CAC e ASCVD.
Sulla base di una riduzione del 10% degli eventi ASCVD e di un aumento del 39% del rischio di sanguinamento con l’aspirina – che è stato modellato da una meta-analisi di studi sull’aspirina condotti dopo il 2000 – il rischio di sanguinamento ha superato la riduzione di ASCVD nella coorte complessiva a tutti i punteggi CAC . Nel complesso, l’uso di aspirina è stato associato a una riduzione dello 0,5% di ASCVD ma a un aumento del rischio di sanguinamento dell’1,2%.
Il danno in eccesso era coerente in quelli a rischio basso e intermedio per ASCVD. Al contrario, tra i pazienti ad alto rischio di ASCVD a 10 anni (> 20%), la riduzione degli eventi di ASCVD con l’aspirina ha superato i rischi di sanguinamento in tutti i punteggi CAC.
In un’analisi incentrata solo sui partecipanti allo studio a basso rischio di sanguinamento, l’aspirina ha ridotto gli eventi ASCVD nei partecipanti con un punteggio CAC =/> 100, risultando in un beneficio clinico netto. In quelli con un punteggio CAC inferiore, tuttavia, il rischio di sanguinamento ha superato la riduzione degli eventi.
Quando i pazienti a basso rischio di sanguinamento sono stati ulteriormente stratificati in base al loro rischio a 10 anni di ASCVD, l’aspirina ha determinato un beneficio clinico netto solo tra quelli con punteggio CAC =/> 100 se erano a rischio intermedio o superiore (rischio ASCVD a 10 anni > 5 %). Nei pazienti a basso rischio, l’aspirina era dannosa indipendentemente dal punteggio CAC.
«Nei pazienti con un rischio di sanguinamento più elevato, come le persone che hanno avuto un precedente evento di sanguinamento o che assumono determinati farmaci, come i FANS, non è mai favorevole usare l’aspirina» afferma Khera. «Ciò conferma ciò che diciamo nelle linee guida. Una cosa che abbiamo capito è che c’è un punto debole. Coloro che non sono ad alto rischio di sanguinamento e il cui punteggio di calcio era superiore a 100 sembravano ottenere un beneficio netto dall’aspirina».
Metodo ritenuto utile nel processo decisionale personalizzato
L’idea, secondo McEvoy, sarebbe quella di identificare i pazienti a rischio da moderato ad alto per ASCVD sulla base di equazioni di rischio e quindi utilizzare CAC per personalizzare ulteriormente il processo decisionale intorno all’aspirina in prevenzione primaria.
«Va ricordato anche che le equazioni di rischio predicono il rischio di CVD ma tengono traccia anche del rischio di sanguinamento, principalmente a causa dell’età, quindi il CAC sembra essere un modo migliore per trovare coloro che sono ad alto rischio di CVD ma il cui rischio di sanguinamento potrebbe essere sufficientemente basso da essere favorevole per l’aspirina» afferma.
Per il paziente a rischio da moderato ad alto con evidenza di CAC elevata, varrebbe la pena prendere in considerazione l’aspirina a condizione che il rischio di sanguinamento sia basso, il che in genere non si verifica nei pazienti di 70 anni e oltre. «Quelli con zero CAC non hanno bisogno di aspirina» osserva McEvoy. Aggiunge che potrebbe anche prendere in considerazione l’aspirina in pazienti a basso rischio che avevano un alto carico di CAC. Questi pazienti in genere non vengono inviati per le scansioni CAC, ma le informazioni potrebbero essere disponibili per qualche altro motivo, come nei casi in cui viene eseguita una TC del torace.
Nella sua pratica clinica, Khera afferma che la discussione sulla prevenzione primaria spesso inizia con la terapia con statine, e i pazienti possono quindi finire per sottoporsi a una scansione CAC per decidere se è giustificato un trattamento ipolipemizzante. Quando i risultati tornano, se il CAC è elevato e il paziente è a basso rischio di sanguinamento, si può prendere in considerazione anche l’aspirina. «Prima di questo lavoro, avremmo detto che non c’era posto per l’aspirina per la maggior parte delle persone» specifica.
Possibilità di guidare anche la prescrizione di statine e antipertensivi
In un editoriale, Miguel Cainzos-Achirica, dello Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center e Philip Greenland, del Northwestern University Feinberg School of Medicine di Chicago, concordano sul fatto che il nuovo studio aggiunge altro prove che suggeriscono che il punteggio CAC potrebbe servire da ‘gatekeeper’ per la prescrizione di aspirina in prevenzione primaria.
Per esempio, due analisi del Multiethnic Study of Atherosclerosis (MESA) e una del CAC Consortium hanno prodotto risultati simili, sebbene vi siano alcune discrepanze nei risultati. Per esempio, nell’analisi MESA, i punteggi CAC «sono rimasti informativi» anche nei pazienti con basso rischio di ASCVD.
Tuttavia, assumendo una visione più ampia, gli editorialisti affermano che sono necessari studi randomizzati per dimostrare la capacità del punteggio CAC di «guidare un’allocazione sicura ed efficace dell’aspirina in prevenzione primaria». Ciò potrebbe rivelarsi difficile, aggiungono, dato l’uso diffuso di statine e altri farmaci disponibili che hanno dimostrato di migliorare gli esiti cardiovascolari, in particolare in sottogruppi come le persone con diabete.
McEvoy, che in precedenza ha condotto uno studio che mostrava che il CAC può fungere da gatekeeper per intensificare il trattamento antipertensivo, ha detto che ora ci sono dati osservazionali che suggeriscono che il CAC è utile per l’assegnazione di statine, aspirina e farmaci antipertensivi in prevenzione primaria. «L’avvertenza è che nessuno di questi studi sono studi randomizzati controllati, anche se cose come i punteggi di rischio non sono stati sottoposti a prove di esito randomizzato» osserva.
Riferimenti bibliografici:
Ajufo E, Ayers CR, Vigen R, Joshi PH, Rohatgi A, de Lemos JA, Khera A. Value of Coronary Artery Calcium Scanning in Association With the Net Benefit of Aspirin in Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. JAMA Cardiol. 2020 Oct 28. doi: 10.1001/jamacardio.2020.4939. Epub ahead of print.
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Cainzos-Achirica M, Greenland P. Coronary Artery Calcium for Personalized Risk Management-A Second Chance for Aspirin in Primary Prevention? JAMA Cardiol. 2020 Oct 28. doi: 10.1001/jamacardio.2020.4961. Epub ahead of print.
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