Fratture da fragilità, serve una nuova strategia: il progetto FRAME ha elaborato un nuovo documento programmatico
A livello regionale, le fratture da fragilità dovrebbero essere riconosciute come priorità nell’agenda politica, con codifica del paziente con fragilità ossea, definizione dei PDTA, identificazione dei percorsi per la realizzazione delle Unità di Frattura (FLS).
Sono alcune delle conclusioni contenute nel Documento Programmatico stilato in seguito al Tavolo Nazionale della Coalizione FRAME e presentate nell’ultimo congresso nazionale della SIOMMMS.
Gli esperti concordano: i pazienti non possono attendere. È dunque prioritario, sostiene la Coalizione, favorire, a partire da alcune Regioni target – come Toscana, Veneto, Lombardia, Lazio, Puglia e Sicilia – lo sviluppo di un lavoro specifico sulle problematiche che vivono quotidianamente le persone con Fratture da Fragilità, per aiutare tutto il SSN sia a registrare esempi virtuosi sia a mettere in moto il sistema dei decisori.
Le fratture da fragilità sono un’emergenza: la necessità di un progetto
“Per comprendere il perché di un progetto sulle fratture da fragilità che vede coinvolta la Siommms, dobbiamo prima fare una fotografia del problema” spiega Maurizio Rossini, Presidente Siommms, nel corso del XX Congresso Nazionale della Società.
Sono oltre 4 milioni gli italiani colpiti da osteoporosi (3,2 milioni le donne e 0,8 milioni gli uomini). Il rischio di subire una frattura da fragilità negli over 50 è del 34% nelle italiane (31% media EU), del 16% (14% media EU) negli uomini. In seguito a una frattura da fragilità, la probabilità di un secondo evento entro il primo anno è di cinque volte superiore.
Un quadro della situazione emerge da un recente report pubblicato su Archives of Osteoporosis nel quale questa problematica viene valutata in diversi paesi europei tra cui l’Italia. “Nel 2017” continua Rossini “sono state calcolate circa 560 mila fratture da fragilità. Guardando la tipologia si intuisce che si tratta di una sottostima. Infatti, prendono in considerazione solo gli accessi al pronto soccorso, e quindi molte delle fratture vertebrali non vengono considerate. La previsione, considerato l’aumento dell’aspettativa di vita, è che vi sia un incremento, nel 2030, del 22% delle fratture da fragilità.
Questo comporterà la crescita degli attuali costi, stimati in circa 9,4 miliardi di euro tra quelli diretti e indiretti, a 12miliardi nel 2030.
Ovviamente non si tratta solo di un problema economico, ma anche di qualità di vita e sociale”. Sono tantissimi gli anni di buona salute persi a causa delle fratture da fragilità e per il 2030 si stima che tale danno crescerà del 25%.
“Inoltre, in Italia, per la nostra struttura sociale, è importante valutare anche l’impegno dei familiari” ricorda lo specialista.
In caso di frattura di femore, per esempio, si stima un impegno di circa 650 ore all’anno da parte del caregiver. Un’ altra conseguenza da considerare, di particolare rilevanza in questo periodo di emergenza COVID-19, è l’elevato rischio di perdere l’autosufficienza e di dover essere ricoverati in una RSA a causa della grave disabilità.
“Nonostante questi dati” si rammarica Rossini “esiste un considerevole difetto nel trattamento appropriato di questi pazienti. Attualmente, infatti, tra gli osteoporotici, sono curati correttamente solo la metà dei maschi e il 25% delle donne. Questo gap nel trattamento, inoltre, sta peggiorando negli anni, come risulta dai dati del 2010 e del 2017. Tutto ciò, nonostante già nel 2015 l’AIFA, oltre che in prevenzione primaria, avesse riconosciuto opportuno un intervento in un paziente con pregresse fratture da fragilità, specie se vertebrali o di femore, anche in assenza di un dato densitometrico. Per esempio, siamo invitati a trattare fratture maggiori da fragilità di questo tipo perché non c’è dubbio che sia cost-effective.
É stato anche dimostrato che un adeguato intervento terapeutico farmacologico è opportuno perché riduce il rischio di frattura, la mortalità e la spesa sanitaria. Per esempio, non trattare adeguatamente un paziente a seguito di una frattura di vertebra o di femore, comporta alla fine un costo doppio rispetto a una persona nelle stesse condizioni cliniche che sia stata però trattata correttamente con un farmaco adeguato, calcio e vitamina D”.
La fotografia in Italia dell’assistenza sui pazienti con fratture da fragilità, quindi, sottolinea come, nonostante sia nota la loro utilità, i servizi dedicati diagnostici e terapeutici siano ancora carenti e di scarsa qualità. “Da qui la necessità di una coalizione su questa problematica” conclude Rossini.
La coalizione FRAME
La Coalizione FRAME è tra le più importanti alleanze multiassociative e multidisciplinari operanti nel nostro Paese per la prevenzione delle fratture da fragilità. Dal 2018 ha registrato un continuo ampliamento, con l’adesione di 18 associazioni pazienti (un numero consistente, perché relative alle molteplici comorbidità che si associano alle osteoporosi), sette Società scientifiche (Sie, Sifo, Simfer, Simg, Siot, Sir e Siommms), e due Federazioni di ordini professionali (FNOPI e Federazione Ordini Farmacisti italiani). L’iniziativa è realizzata grazie a un supporto non condizionato di UCB.
La coalizione opera con metodologia trasparente e collaborativa, prendendo in carico tutte le sensibilità, tutti i suggerimenti, tutti i punti di vista espressi dai tanti componenti. Particolarmente importante il fatto che ha instaurato un dialogo fluido con la rappresentanza parlamentare.
La coalizione ha, in particolare, dato vita ad azioni concrete, di prevenzione e corretta presa in carico dei malati, ricordando che le Fratture da Fragilità causano disabilità complessa, riduzione della qualità di vita e limitazione funzionale, oltre ad aumentare il rischio relativo di mortalità e a ingenerare importanti costi sociali e indiretti. Ha sottolineato inoltre come lo scenario sanitario emerso con l’emergenza COVID-19 abbia messo in luce l’irrinunciabilità di un’adeguata prevenzione e gestione di fenomeni, come quello delle Fratture da Fragilità, che si stagliano come ineludibili sfide per la sostenibilità futura del SSN.
Le Cinque azioni del Manifesto sociale
“La prima cosa che è stata fatta dalla Coalizione FRAME® è stato focalizzare le esigenze con un Manifesto Sociale” spiega lo specialista. Attraverso questo documento ha lanciato cinque “azioni urgenti” da avviare su tutto il territorio nazionale per fronteggiare l’emergenza rappresentata dalle Fratture da Fragilità.
Non c’è dubbio che ci sia l’esigenza di riconoscere le fratture da fragilità come una priorità di salute pubblica, quindi questo rappresenta il primo punto. Inoltre, è necessario definire e monitorare meglio le dimensioni delle fratture da fragilità del nostro Paese.
Il terzo punto sottolinea l’importanza di istituire unità di gestione e sviluppare PDTA dedicati alle fratture da fragilità. Il quarto punto invita a definire linee guida e aggiornare i criteri di accesso al trattamento farmacologico adeguato sulla base del rischio imminente di frattura. Il quinto, infine, raccomanda di monitorare la qualità delle prestazioni e dei benefici prodotti in termini di salute pubblica, riduzione dei costi e qualità di vita, grazie a un’appropriata gestione di questo problema.
“Ci si è mossi quindi su diversi fronti” racconta il Presidente Siommms. “Per esempio, il Senatore Antonio Tomassini, Presidente Associazione di Iniziativa Parlamentare e Legislativa per la Salute e la Prevenzione, e altri senatori hanno costituito un intergruppo parlamentare specifico per la migliore valutazione e gestione delle fratture da fragilità.
C’è poi stato un incontro, in AIFA, nel quale abbiamo riportato l’esigenza di migliorare l’applicazione nella pratica clinica della nota 79, magari ricorrendo a strumenti di semplificazione, come l’algoritmo DeFRAcalc79″ (https://defra-osteoporosi.it/).
Questo ha potenzialità molto importanti e utili nella pratica clinica, quali:
• verifica e garanzia di appropriatezza dell’intervento dello specialista
• facilitazione nell’applicazione della nota 79
• strumento di valutazione epidemiologica dell’osteoporosi e del suo trattamento
• miglioramento dei criteri di accesso agli ambulatori specialistici e riduzione delle liste d’attesa e quindi il dialogo tra specialisti e MMG
• counseling nei confronti del paziente, mostrandogli più chiaramente l’esigenza di un trattamento
• potrebbe essere il passo ulteriore di revisione della nota 79 e dei piani terapeutici.”
“Inoltre,” continua Rossini “abbiamo definito, nelle linee generali, una migliore definizione di un PDTA specifico per le fratture da fragilità. Questo è stato fatto, a livello nazionale, grazie al coordinamento di Cittadinanza Attiva. I protagonisti – i dipartimenti di emergenza-urgenza, i centri ortopedici ospedalieri, il MMG e gli specialisti – intervengono attivando un preciso percorso diagnostico e terapeutico adeguato”. Queste indicazioni generali sono state tradotte in alcune Regioni. Per esempio, la Toscana ha appena pubblicato delle linee guida, e distingue due percorsi, a seconda che la frattura da fragilità sia gestita durante il ricovero o dopo la dimissione dal PS. Anche la Campania ha pubblicato linee su questo tema, considerando una strada diversa per le fratture maggiori e quelle minori. La Regione Veneto procede su più piani: il Registro per l’osteoporosi, l’applicazione del DeFRAcalc79, l’attivazione di servizi di assistenza per i pazienti fratturati e infine, ma non certo ultimo, l’utilizzo delle grandi potenzialità dei database e dei software dei MMG.
Ma torniamo alle cinque “azioni urgenti” descritte nel Manifesto Sociale della Coalizione FRAME® da avviare per fronteggiare l’emergenza rappresentata dalle Fratture da Fragilità. Un Documento Programmatico le declina in azioni da intraprendere.
La prima azione urgente è il riconoscimento della gestione delle fratture da fragilità come una priorità di salute pubblica. A questo proposito, si consigliano la presa in carico delle fratture da fragilità all’interno dei Piani Sanitari Regionali, la creazione di focus group territoriali multidisciplinari e multiprofessionali, iniziative di educazione e prevenzione verso cittadini e Associazioni pazienti e potenziamento del ruolo dei MMG, anche attraverso la telemedicina e i canali digitali.
Il secondo punto importante nel documento programmatico è la definizione e il monitoraggio delle dimensioni della frattura da fragilità. A questo proposito le indicazioni sono quelle di implementare un sistema regionale di monitoraggio delle fratture, di raccogliere, conservare e condividere i dati, di analizzarli incrociandoli con gli altri, di creare un database regionale delle fratture da fragilità, di inserire un codice identificativo per loro e di istituire un SDO specifica.
Il terzo punto previsto dal documento programmatico prevede, infine, l’istituzione di unità di gestione e sviluppo dei PDTA dedicati e quindi comporta la costituzione di un gruppo di lavoro regionale. Tali percorsi devono essere definiti con il coinvolgimento dei rappresentanti dei cittadini dei pazienti, nonchè dei familiari.
L’obiettivo è quello di creare reti ospedale-territorio, utilizzare PDTA per patologie correlate, di implementare i PDTA con corsi di formazione, di sperimentare e attivare i FLS (Fracture Liaison Service), di coinvolgere il territorio, anche nella somministrazione di trattamenti, attualmente riservati all’ambito ospedale.
In pratica, è necessario istituire anche in Italia Servizi per la Continuità Assistenziale per le Fratture da Fragilità tramite le quali il paziente sia preso in carico da équipe multidisciplinari, in grado di seguirlo nel corso della degenza in ospedale e sul territorio.
La quarta azione urgente prevista dal Manifesto Sociale della Coalizione FRAME® si focalizza sull’importanza di definire le linee guida e aggiornare i criteri di accesso al trattamento farmacologico sulla base del rischio imminente di frattura.
Questo si traduce nel favorire la conoscenza diffusa e la condivisione di linee guida specifiche approvate dall’ISS, nell’assicurare il monitoraggio all’adesione alle linee guida e al PDTA, nell’impiegare algoritmi matematici informatizzati per il calcolo del rischio di frattura coerenti con le indicazioni AIFA (come DeFRAcal79), nella rilevazione dei bisogni formativi del personale sanitario e dei pazienti, mirati anche a favorire l’aderenza.
Infine, il documento programmatico sottolinea l’importanza di monitorare la qualità delle prestazioni e dei benefici prodotti in termini di salute pubblica, riduzione dei costi e qualità di vita, grazie all’appropriata gestione delle fratture da fragilità. Per fare questo si consiglia la definizione, creazione e avvio di un Registro regionale relativo alle fratture di fragilità. Inoltre, si suggeriscono le seguenti azioni: l’acquisizione, l’analisi e il monitoraggio di database dedicati in formato open data; lo sviluppo di indicatori specifici per il monitoraggio della riduzione delle fratture più invalidanti; l’uso, anche per questi fini, degli algoritmi per il calcolo del rischio di frattura, contribuendo alla diminuzione della burocratizzazione e alla semplificazione delle pratiche correnti; infine, ultimo, ma non per importanza, il riconoscimento di esenzione per malattia cronica del paziente con frattura da fragilità vertebrale o femorale.
“La Coalizione FRAME®” si legge nel Report dal Tavolo Nazionale “ha fatto “la prima parte del lavoro” e l’ha messa a disposizione di tutti. Da qui l’invito ad avviare alcuni “tavoli di azioni regionali”, che comprendano anche i soggetti che già fanno parte di FRAME® e ne condividono gli obiettivi”.