Nefrite lupica: mofetil micofenolato trattamento di induzione da preferire secondo una metanalisi pubblicata su Medicine
Il trattamento con mofetil micofenolato (MMF) potrebbe rilevarsi superiore a quello con ciclofosfamide (CYC) nel migliorare i livelli sierici della proteina C3 del complemento, come pure nell’indurre la remissione completa di malattia, insieme ad un miglior profilo di eventi avversi, nel trattamento di induzione della nefrite lupica. Al contempo, il trattamento con ciclofosfamide potrebbe essere superiore rispetto a quello con mofetil micofenolato nei pazienti di etnia asiatica e in quelli con bassi livwlli iniziali di proteinuria.
Questi i risultati di una metanalisi della letteratura sull’argomento, di recente pubblicazione su Medicine, che suggerisce l’importanza di tener conto anche dell’etnia nella scelta del farmaco giusto per il paziente giusto.
Razionale e disegno dello studio
Il trattamento della nefrite lupica include una fase di induzione, finalizzata al raggiungimento della remissione di malattia, e una fase di mantenimento per prevenire le recidive di malattia renale e la sua progressione allo stadio finale. L’obiettivo di questa metanalisi è stato quello di determinare l’efficacia e la sicurezza di MMF vs. CYC come terapia di induzione per i pazienti con nefrite lupica.
Per prima cosa, è stata condotta una ricerca sistematica della letteratura sui principali database bibliografici biomedici (Pubmed, EMBASE, Wiley e Cochrane Library) di tutti i trial clinici randomizzati condotti in pazienti con nefrite lupica e che prevedevano un trattamento di induzione con MMF, CYC o la loro combinazione con altri farmaci.
Su 63 paper identidicati da questa ricerca bibliografica esperta i ricercatori hanno selezionato 18 pubblicazioni per un totale di 1.989, sui quali effettuare il lavoro di metanalisi dei dati.
L’endpoint primario della metanalisi era rappresentato dalla risposta alla proteinuria, alla creatininemia e ai livelli sierici della proteina del complemento C3; tra gli endpoint secondati considerati, invece, vi erano la remissione completa e le reazioni avverse.
Risultati principali
E’ stata condotta una valutazione della variazione dei livelli sierici della proteina C3 del complemento in base ai dati provenienti da 5 studi, che ha mostrato la superiorità di MMF rispetto a CYC in termini di miglioramento dei livelli sierici della proteina in questione (differenza media standardizzata [SMD]= 0,475; IC95%=0,23-0,719) come pure in termini di remissione completa di malattia renale (rischio relativo [RR]= 1,231; IC95%=1,055-1,437).
Tra i pazienti di etnia Asiatica, ma non quelli di etnia Caucasica, il trattamento con CYC è risultato, invece, superiore a MMF nel ridurre la proteinuria (SMD=0,405; IC95%=0,081-0,73).
In un’altra analisi per sottogruppi che ha considerato la severità di malattia, CYC è risultato superiore a MMF nei pazienti con livelli giornalieri di proteinuria <4g/die (SMD= 0,303; IC95%= 0,014-0,591), mentre non sono state rilevate differenze tra gruppi di trattamento se si consideravano i pazienti con livelli di proteinuria più significativi.
Sette studi considerati per la metanalisi avevano messo a confronto l’efficacia di MMF e CYC nel migliorare la creatininemia: anche in questo caso non sono state documentate differenze significative tra gruppi (SMD= 0,09; IC95%= -0,06; 0,239).
Rischi legati alla safety
I ricercatori hanno osservato un rischio infettivo più basso nei pazienti trattati con MMF vs CYC solo, però, se di etnia Caucasica e non Asiatica (RR=0,727; IC95%= 0,532-0,993).
Il trattamento con MMF ha ridotto l’incidenza di leucopenia e di anomalie mestruali in misura superiore con MMF nei pazienti Asiatici (RR=0,187; IC95%= 0,077-0,452), mentre l’effetto su quelli Caucasici non è stato statisticamente significativo.
Da ultimo, l’incidenza di sintomi gastrointestinali è risultata significativamente maggiore nei pazienti trattati con CYC vs. MMF (RR=0,639; IC95%=0,564-0,724).
Un’analisi per sottogruppi ha mostrato la superiorità di MMF, rispetto a CYC, nel ridurre la frequenza di sintomatologia GI sia nei pazienti Caucasici(RR= 0,765; IC95%=0,674-0,869) che in quelli Asiatici (RR=0,257; IC95%=0,166-0,399).
Limiti e implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno ammesso alcuni limiti metodologici intrinseci del loro lavoro, dal numero limitato di pazienti considerati per la metanalisi alla presenza di differenze tra i singoli studi utilizzati, sia in termini di dimensione numerica del campione di pazienti che di differenze relative al disegno dei singoli studi e delle strategie di trattamento utilizzate.
Ciò premesso, dalla metanalisi emerge come “…MMF preceda CYC nel migliorare i livelli sierici della proteina C3 del complemento e la remissione completa di malattia indipendentemente dall’etnia di appartenenza; è stato anche osservato come il profilo di eventi avversi associati a MMF sia decisamente migliore rispetto a quello osservato per CYC. Al contrario CYC sembra essere superiore a MMF nei pazienti Asiatici o in quelli con proteinuria iniziale <4 g/die”.
Bibliografia
Jiang Y-P et al. Comparative efficacy and safety of mycophenolate mofetil and cyclophosphamide in the induction treatment of lupus nephritis: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). Published online September 18, 2020. doi:10.1097/MD.0000000000022328. Leggi