Artrite reumatoide: prime anticipazioni delle nuove linee guida ACR. Dall’utilizzo di metotressato al declassamento dei glucocorticoidi, ecco cosa cambia
Utilizzo di metotressato ai massimi livelli possibili prima dello switch terapeutico ai farmaci biologici; declassamento dei glucocorticoidi da prima opzione di trattamento. Sono queste le principali indicazioni emerse dall’implementazione delle nuove linee guida ACR sull’artrite reumatoide, anticipate per sommi capi durante l’edizione 2020 del congresso ACR appena concluso.
Va subito sottolineato come le anticipazioni fatte di queste raccomandazioni si focalizzino esclusivamente sul trattamento farmacologico dell’AR. Sono in preparazione nel frattempo, anche raccomandazioni separate sulle terapie non farmacologiche e l’impiego di vaccini in pazienti con AR.
Le nuove linee guida anticipate al congresso sono il frutto di un lavoro multidisciplinare che ha coinvolto diversi stakeholder, dai reumatologi agli esperti in metodologia, fino ad arrivare ai pazienti affetti dalla malattia.
Le raccomandazioni di trattamento sono state sviluppate utilizzando la metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), al fine di valutare l’evidenza disponibile in base alla letteratura scientifica pubblicata.
Il manoscritto, contenente la lista completa di raccomandazioni e le evidenze a loro supporto è attualmente sotto revisione peer review. Durante il Congresso, insieme alle anticipazioni fatte, è stato annunciato che le nuove linee guida saranno pubblicate, simultaneamente, su Arthritis Care & Research e Arthritis & Rheumatology per la fine dell’anno.
Cenni sulle modalità di implementazione
La pubblicazione di tre nuovi studi sulla terapia dell’AR dal 2015 (relativi all’approvazione di sarilumab, baricitinib e upadacitinib) e la disponibilità di nuovi dati hanno reso non più procrastinabile la necessità di aggiornare nuovamente le linee guida di trattamento sull’AR – ha esordito il dott. Bryant England (University of Nebraska Medical Center) – portavoce del panel coinvolto nell’implementazione del nuovo documento.
Pertanto, il panel ha eleborato 81 quesiti clinicamente rilevanti mediante metodologia PICO (Population- Intervention- Comparator- Outcomes), utilizzate per la ricerca sistematica di letteratura.
Tale processo ha portato all’identificazione iniziale di 23.000 articoli. Dopo esclusione di quelli che non erano di carattere farmacologico, si è passati a 133 studi, utilizzati per la distillazione dell’evidenza e l’implementazione delle nuove raccomandazioni.
A questo riguardo, il dott. England ha riconosciuto le difficoltà di distillazione dell’evidenza incontrate: “per quasi il 41% dei quesiti clinicamente rilevanti PICO non vi erano evidenze robuste disponibili”.
Allo stato attuale, il documento, oggetto di peer review, consta di 44 raccomandazioni, 7 delle quali “forti” e 37 “condizionali”, alcune “a favore” e altre “contro”. Per raccomandazioni “condizionali” si intendono quelle per le quali vi è “meno certezza in termini di bilancio rischio-beneficio”.
Non essendo stato ancora pubblicato il documento finale, nel corso del Congresso sono state date solo alcune anticipazioni relative ad alcune raccomandazioni chiave. Ecco di seguito una breve disamina di quanto è stato annunciato al Congresso.
Impiego di metotressato
– I pazienti che iniziano un trattamento con MTX dovrebbero continuare con questo trattamento invece di effettuare rapidamente lo switch terapeutico a farmaci biologici o inibitori di Jak chinasi.
– Nelle linee guida proposte, MTX, da solo, è fortemente raccomandato in luogo di HCQ o sulfasalazina, mentre vi è una raccomandazione condizionale al suo impiego in luogo di una terapia doppia o tripla con DMARDcs.
– E’ anche raccomandato, in modo condizionale, l’impiego di MTX da solo sulla sua combinazione con un farmaco anti-TNF, mentre è fortemente raccomandato l’impiego di MTX da solo sulla combinazione con un farmaco biologico diverso dall’anti-TNF o con un DMARDts.
– Invece, nei pazienti con ridotta attività di malattia che non hanno assunto DMARDcs, è raccomandato l’impiego di idrossiclorochina rispetto agli altri DMARDcs. Inoltre, in questi pazienti, si raccomanda l’impiego di sulfasalazina in luogo di MTX, e di MTX in luogo di leflunomide.
– Considerando il trattamento iniziale, è stata formulata una raccomandazione condizionale all’impiego di MTX per os in luogo di MTX sottocute. Nei pazienti che non tollerano la formulazione orale, infine, si raccomanda di frazionare la dose o di ricorrere alla formulazione sottocute o di aumentare l’assunzione di acido folico in luogo dello switch ad un nuovo DMARD.
Impiego di glucocorticoidi
A questo riguardo, le raccomandazioni implementate vanno nella direzione della minimizzazione dell’impiego di glucocorticoidi per trattare l’infiammazione associata all’AR, in ragione degli effetti collaterali gravi associati all’impiego di questi farmaci.
Nel dettaglio:
– E’ stata inserita una forte raccomandazione a sfavore dell’impiego di prednisone come trattamento di default
– Si raccomanda fortemente l’impiego di DMARDs senza terapia a lungo termine con glucocorticoidi (almeno un trimestre) rispetto alla terapia combinata DMARD e steroidi
– Per I pazienti che non sono a target nonostante la terapia con DMARDs, è stata inserita la raccomandazione condizionale a favore dell’aggiunta o dello switch ad un altro DMARDs (con o senza l’impiego di glucocorticoidi somministrati per via intra-articolare) in luogo dei glucocorticoidi intra-articolari da soli.
Ricorso alla strategia Treat-to-Target
– La strategia di trattamento T2T è fortemente raccomandata rispetto alle cure standard se i pazienti sono naive ai farmaci biologici e ai DMARDts.
– E’ raccomandata in modo condizionale, invece, se i pazienti sono intolleranti ad almeno un farmaco biologico o ad un DMARDts.
– Da ultimo, è stata implementata una raccomandazione condizionale al conseguimento della ridotta attività di malattia in luogo della remissione come obiettivo minimo da raggiungere con il trattamento iniziale.
Riduzione dose farmaci vs. riduzione graduale trattamento fino alla sua interruzione
– La riduzione graduale del trattamento fino alla sua sospensione va presa in considerazione solo per i pazienti che sono stati “a target” per almeno 6 mesi. Per questi pazienti è stata formulata la raccomandazione condizionale a continuare il trattamento con i DMARDs alle dosi prescritte in luogo della riduzione posologica.
– Inoltre, la riduzione della dose di somministrazione è raccomandata in luogo della graduale riduzione del trattamento, mentre la riduzione graduale è da preferire all’interruzione brusca del trattamento.