Artrite idiopatica giovanile: nuove linee guida in dirittura d’arrivo. Tra le novità l’impiego precoce di farmaci biologici e il ricorso regolare alle pratiche vaccinali
Come nel caso dell’artrite reumatoide (AR), l’edizione 2020 del Congresso ACR ha anticipato nel corso di una sessione apposita e di un incontro stampa le linee guida in progress per il trattamento dell’artrite idiopatica giovanile (AIG). Il draft delle linee guida in corso di finalizzazione per la loro pubblicazione nel 2021 su Arthritis Care & Research e Arthritis & Rheumatology, riflette le variazioni occorse nella terapia di questa condizione e, per quanto poggino su dati evidence based non qualitativamente eccelsi, consta di ben 50 raccomandazioni su diversi aspetti dell’artrite idiopatica giovanile, dagli approcci terapeutici per le oligoartriti e le artriti temporo-mandibolari all’artrite idiopatica giovanile sistemica con o senza sindrome da attivazione macrofagica.
In estrema sintesi le nuove raccomandazioni, che aggiornano le precedenti linee guida ACR sull’artrite idiopatica giovanile del 2011 e del 2013, enfatizzano l’impiego precoce di farmaci biologici, suggeriscono il ricorso regolare alle pratiche vaccinali e riducono il peso dell’impiego di corticosteroidi.
Cenni sulle modalità di implementazione
Nel declinare le raccomandazioni al Congresso, la prof.ssa Karen Onel, cattedra di Clinica Pediatrica presso il Weill Cornell Medical College, (NY, Usa), ha voluto sottolineare come gli estensori delle nuove Linee guida si proponessero diversi obiettivi: “In primis – ha spiegato – quello di sviluppare raccomandazioni sull’impiego di glucocorticoidi, farmaci biologici e non biologici per il trattamento di bambini con artrite idiopatica giovanile oligoarticolare, prendendo in considerazione sia l’efficacia che la sicurezza del trattamento”.
In secondo luogo, sono state sviluppate raccomandazioni di trattamento per le artriti temporo-mandibolari con lo stesso armamentario terapeutico, nonché per l’artrite idiopatica giovanile sistemica.
“Successivamente – ha continuato Shenoi – volevamo sviluppare delle Linee guida sul monitoraggio dei farmaci, l’imaging, lo screening per la presenza di infezioni e i trattamenti non farmacologici di soggetti pediatrici con artrite idiopatica giovanile in generale”.
Queste Linee guida, pertanto, prendono atto dell’evoluzione alla quale è andato incontro il trattamento dell’artrite idiopatica giovanile nelle sue diverse manifestazioni.
Il panel di esperti coinvolti nella loro implementazione ha elaborato quesiti clinicamente rilevanti mediante metodologia PICO (Population- Intervention- Comparator- Outcomes), utilizzati per la ricerca sistematica di letteratura.
Il processo di selezione della letteratura, mediante ricerca bibliografica esperta, e di distillazione dell’evidenza, ha portato all’implementazione di ben 47 raccomandazioni (15 “forti” e 32 “condizionali”, alcune “a favore” e altre “contro”) (NdR: per raccomandazioni “condizionali” si intendono quelle per le quali vi è “meno certezza in termini di bilancio rischio-beneficio”) (tab.1).
L’evidenza scientifica, per ammissione degli stessi autori, è risultata bassa o molto bassa. Ciò premesso, l’inclusione dei genitori e dei pazienti nel processo decisionale di implementazione delle raccomandazioni rafforza la loro validità.
Non essendo stato ancora pubblicato il documento finale, nel corso del Congresso sono state date solo alcune anticipazioni relative ad alcune (non tutte) le raccomandazioni implementate. Ecco di seguito una breve disamina di quanto è stato annunciato al Congresso.
Oligoartriti con meno di 5 articolazioni coinvolte
– La terapia intra-articolare con glucocorticoidi è raccomandata come parte della terapia iniziale (raccomandazione forte a favore, evidenze molto ridotte)
– Triamcinolone esacetonide (THA) è l’agente farmacologico da preferire in questa situazione (raccomandazione forte a favore, evidenze ridotte)
– Si raccomanda di provare i FANS come parte della terapia iniziale (raccomandazione condizionale a favore, evidenze molto ridotte)
– I glucocorticoidi orali non dovrebbero essere aggiunti alla terapia iniziale (raccomandazione condizionale a sfavore, evidenze molto ridotte)
– I pazienti con risposta non soddisfacente/intilleranza ai FANS e/o alla terapia intra-articolare con glucocorticoidi potrebbero essere indirizzati ad un trattamento con un DMARDcs (raccomandazione condizionale a favore; evidenze molto ridotte), utilizzando MTX come farmaco preferito (raccomandazione condizionale a favore, evidenze ridotte)
– I DMARDb sono raccomandati nei casi di risposta insoddisfacente/intolleranza ai FANS e/o alla terapia intra-articolare con glucocorticoidi quando anche la terapia con almeno un DMARDcs ha fallito (raccomandazione forte a favore, evidenze molto ridotte). Non ci sono, a questo riguardo, farmaci da preferire.
– Si raccomanda di prendere in considerazione alcuni fattori di rischio (coinvolgimento di caviglia, polso, anca e/o articolazione temporo-mandibolare, presenza di malattia erosiva, ritardo nella diagnosi, marker di infiammazione elevati, malattia simmetrica) e misure validate per guidare le decisioni di trattamento (raccomandazione condizionale a favore, evidenze molto ridotte)
– E’ raccomandata la guida ecografica per la terapia intra-articolare con corticosteroidi nelle articolazioni con difficoltà di accesso o per localizzare la distribuzione dell’infiammazione (raccomandazione condizionale a favore, evidenze molto ridotte)
Artriti temporo-mandibolari
– Sia nelle forme isolate che non isolate, si raccomanda il ricorso alla terapia intra-articolare con glucocorticoidi come parte della terapia iniziale (raccomandazione condizionale a favore, evidenze molto ridotte). Non ci sono, a questo riguardo, farmaci da preferire.
– Si raccomanda di provare i FANS come parte della terapia iniziale (raccomandazione condizionale a favore, evidenze molto ridotte)
– Si sconsiglia di aggiungere glucocorticoidi orali alla terapia iniziale (raccomandazione condizionale a sfavore, evidenze molto ridotte)
– Si raccomanda il ricorso a DMARDcs in presenza di risposta insoddisfacente/intolleranza ai FANS o alla terapia intra-articolare con glucocorticoidi raccomandazione forte a favore, evidenze molto limitate), con una predilezione all’impiego di MTX (raccomandazione condizionale a favore, evidenze molto limitate)
– I DMARDb sono raccomandati in caso di risposta insoddisfacente/intolleranza ai FANS o alla terapia intra-articolare con glucocorticoidi, quando anche la terapia con almeno un DMARDcs ha fallito (raccomandazione condizionale a favore, evidenze molto ridotte). Non ci sono, a questo riguardo, farmaci da preferire.
Artrite idiopatica giovanile sistemica con/senza sindrome di attivazione macrofagica
Raccomandazioni indipendenti dalla presenza o meno di sindrome da attivazione macrofagica
– Si raccomanda la riduzione graduale dell’impiego di glucocorticoidi, fino alla loro sospensione, al raggiungimento dello stato di malattia inattiva (raccomandazione forte a favore, evidenze molto ridotte)
– Si raccomanda la riduzione graduale dell’impiego di farmaci biologici, fino alla loro sospensione, al raggiungimento dello stato di malattia inattiva (raccomandazione condizionale a favore, evidenze molto ridotte)
Raccomandazioni di trattamento per rtrite idiopatica sistemica senza sindrome di attivazione macrofagica
– Si raccomanda l’impiego di FANS come monoterapia iniziale (raccomandazione condizionale a favore, evidenze molto ridotte)
– Si raccomanda l’impiego di farmaci biologici (inibitori di IL-6 e IL-1) come terapia iniziale (raccomandazione condizionale a favore, evidenze molto ridotte). Non ci sono, a questo riguardo, farmaci da preferire
– In presenza di risposta insoddisfacente/intolleranza ai FANS e ad almeno un DMARDcs, si raccomanda l’impiego di un farmaco biologico (raccomandazione forte a favore, evidenze molto ridotte)
– Si sconsiglia l’impiego dei glucocorticoidi orali in terapia iniziale (raccomandazione condizionale a sfavore, evidenze molto ridotte)
– E’ fortemente sconsigliato l’impiego di DMARDcs (MTX, ciclosporina, sulfasalazina, lefunomide, talidomide) come terapia iniziale (raccomandazione forte a sfavore, evidenze molto ridotte)
Raccomandazioni di trattamento per artrite idiopatica sistemica con sindrome di attivazione macrofagica (vedi box descrizione sindrome attivazione macrofagica)
– Si raccomanda l’impiego di glucocorticoidi come monoterapia iniziale (raccomandazione condizionale a favore, evidenze molto ridotte)
– Si raccomanda l’impiego di farmaci biologici (inibitori di IL-6 e IL-1) rispetto agli inibitori di calcineurina al fine di raggiungere lo stato di malattia inattiva e la risoluzione della sindrome di attivazione macrofagica (raccomandazione condizionale a favore, evidenze molto ridotte). Non ci sono farmaci da preferire
– Si raccomanda il ricorso ai DMARDcs o ai DMARDb in luogo del trattamento cronico con gliucocorticoidi in presenza di artrite residua e di risposta incompleta agli inibitori di IL-1 e IL-6 (raccomandazione condizionale a favore, evidenze molto ridotte). Non ci sono, anche in questo caso, farmaci da preferire
Raccomandazioni valide per tutte le forme di artrite idiopatica giovanile
In aggiunta alle raccomandazioni sulle specifiche situazioni cliniche sopra descritte, le Linee guida includono raccomandazioni valide per tutti i soggetti pediatrici affetti da artrite idiopatica giovanile relativamente ad alcuni aspetti.
Nel dettaglio:
Monitoraggio sull’impiego dei farmaci
Il ricorso ad alcuni esami di laboratorio – emocromo (CBC), test funzione epatica (LFT), funzione renale – dovrebbe essere effettuato prima dell’inizio del trattamento e periodicamente in base alla tabella 2.
Con riferimento all’idrossiclorochina, è stata implementata una raccomandazione condizionale all’esecuzione, all’inizio del trattamento e a cadenza annuale, dello screening della retina in luogo della sua esecuzione, per la prima volta, a 5 anni dall’inizio del trattamento.
Anche per tocilizumab è stata implementata una raccomandazione condizionale al monitoraggio dei lipidi ogni 24 settimane dall’inizio del trattamento con il farmaco.
Monitoraggio infezioni
Questo aspetto risulta controverso. A questo riguardo, è stata implementata una raccomandazione condizionale allo screening per l’infezione da tubercolosi da effettuare prima dell’inizio del trattamento con un farmaco biologico e se c’è sospetto di rischio di esposizione a questa infezione. Non è stato possibile raggiungere un consenso, invece, sullo screening per la presenza di altre infezioni virali (epatite B e C) prima dell’inizio del trattamento con farmaci biologici
Pratica vaccinale
I soggetti pediatri con artrite idiopatica giovanile possono rispondere agli interventi di immunoprofilassi senza incorrere in un maggior rischio di recidive di malattia
Nello specifico:
– In assenza di trattamento con farmaci immunosoppressori, si raccomanda l’immunizzazione con vaccini (vivi e inattivati) (raccomandazione forte a favore, evidenze molto ridotte)
– In presenza di trattamento concomitante con farmaci immunosoppressori, si raccomanda l’impiego di vaccini inattivi, compreso PPSV23 (raccomandazione forte a favore, evidenze molto ridotte)
– In presenza di trattamento concomitante con farmaci immunosoppressori, si sconsiglia, invece, il ricorso a vaccini vivi attenuati (raccomandazione condizionale a sfavore, evidenze ridotte)
Sono state implementate anche due raccomandazioni relative ad alcune circostanze speciali.
Nello specifico:
– Si raccomanda la pratica vaccinale nei bambini con artrite idiopatica giovanile attiva non sistemica, con nessuna evidenza di immunità a morbillo, parotite, rosolia e varicealla prima di iniziare un trattamento con un farmaco immunosoppressore (raccomandazione forte a favore, evidenze molto ridotte)
– Si raccomanda l’impiego di vaccini vivi attenuati in casa di bambini con artrite idiopatica giovanile in immunosoppressione, come raccomandato dai CDC Usa (raccomandazione forte a favore, evidenze molto ridotte)
Raccomandazioni di gestione non farmacologica dell’artrite idiopatica giovanile
– Si raccomanda il ricorso alla fisioterapia e alla medicina occupazionale indipendentemente dalla terapia medica concomitante (raccomandazione condizionale a favore, evidenze molto ridotte)
– Si raccomanda di discutere con il proprio medico il ricorso ad una dieta sana, appropriata per l’età (raccomandazione forte a favore)
– Si sconsiglia l’adozione di diete speciali per trattare in modo specifico l’artrite idiopatica giovanile (raccomandazione forte a sfavore, evidenze molto ridotte)
– Si suggerisce di non utilizzare prodotti erboristici e/o supplementi per trattare specificamente l’artrite idiopatica giovanile (raccomandazione condizionale a sfavore, evidenze molto ridotte)
– Non bisogna ricorrere ad esami radiografici come test di screening prima di effettuare esami di imaging avanzato al fine di individuare la presenza di sinovite o entesite attiva (raccomandazione forte a favore, evidenze molto ridotte).