Malattia renale diabetica: il trattamento con finerenone determina una significativa riduzione degli eventi cardiovascolari secondo un nuovo studio
Nei pazienti con malattia renale cronica (CKD) e diabete di tipo 2 (DM2), finerenone, un antagonista sperimentale del recettore mineralcorticoide (MRA) – ovvero un diuretico risparmiatore di potassio – da un lato protegge il rene, dall’altro determina una significativa riduzione degli eventi cardiovascolari (CV). È quanto dimostra un’analisi dello studio FIDELIO-DKD, i cui risultati sono stati presentati durante le virtual American Heart Association (AHA) 2020 Scientific Sessions e pubblicati contemporaneamente online su “Circulation”.
L’endpoint CV secondario chiave, ovvero un composito di morte CV, infarto miocardico (IM), ictus o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca (HF), è stato ridotto di un 14% relativo con finerenone rispetto al placebo (P = 0,85), con benefici coerenti nei pazienti con e senza precedenti di malattie CV. Gli esiti migliorati sono stati coerenti anche nelle analisi dei sottogruppi definite per tipo di malattia cardiovascolare (CVD) precedente, tra cui IM e/o ictus ischemico, coronaropatia (CAD) e malattia arteriosa periferica (PAD).
Gestibili gli aumenti di potassio
Generalmente, gli eventi avversi erano simili con finerenone e placebo, ma il tasso di iperkaliemia è stato raddoppiato nel gruppo di trattamento attivo (18,3% vs 9,0%), ha specificato il relatore dei risultati dell’analisi, Gerasimos Filippatos, dell’Ospedale Universitario dell’Attica, ad Atene (Grecia). L’iperkaliemia associata a conseguenze cliniche, tra cui l’interruzione permanente del trattamento e il ricovero in ospedale, era poco frequente e non ci sono stati casi che portavano alla morte, ha aggiunto.
Gli aumenti di potassio erano gestibili, ha detto Filippatos. «Nel complesso, abbiamo scoperto che finerenone è un’opzione di trattamento sperimentale efficace per la protezione CV nei pazienti con CKD e DM2».
Analisi dello studio FIDELIO-DKD focalizzata sugli esiti CV
I pazienti con CKD e DM2 sono particolarmente a rischio di eventi CV, ha osservato Filippatos, aggiungendo che l’iperattività del recettore mineralcorticoide in questi tipi di pazienti può portare a lesioni a livello cardiaco, renale e dei vasi sanguigni.
Finerenone è una MRA non steroideo e selettivo che ha dimostrato di avere potenti effetti antinfiammatori e antifibrotici nel sistema CV nei modelli animali, e FIDELIO-DKD – condotto in 913 centri in 48 paesi – è stato disegnato per valutarne l’impatto in pazienti con sia CKD che DM2.
Dopo un periodo di run-in durante il quale sono stati ottimizzati i farmaci CV e per il DM2, i ricercatori hanno randomizzato 5.734 pazienti a ricevere finerenone 10 o 20 mg una volta al giorno (a seconda della funzione renale) o placebo. Il follow-up mediano è stato di 2,6 anni.
Come visto nei risultati principali – pubblicati di recente sul “New England Journal of Medicine” – finerenone ha ridotto il rischio dell’esito composito primario costituito da vari endpoint renali, tra cui insufficienza renale, una diminuzione sostenuta del tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR) rispetto al basale del 40% o superiore e morte renale (HR 0,82; 95% CI 0,73-0,93).
L’analisi presentata da Filippatos all’AHA 2020 approfondisce gli esiti CV. Da notare che il 7,7% dei pazienti ha avuto HF e il 45,9% una storia di CVD, incluso CAD, ictus ischemico o PAD, al basale. Il tasso dell’esito CV composito è stato del 13,0% nel gruppo finerenone e del 14,8% nel gruppo placebo (HR 0,86; 95% CI 0,75-0,99). Se valutati singolarmente, tre dei quattro componenti dell’endpoint, a eccezione dell’ictus, indicavano un vantaggio per finerenone:
- Morte CV (HR 0,86; 95% CI 0,68-1,08)
- Ricovero per HF (HR 0,86; 95% CI 0,68-1,08)
- IM non fatale (HR 0,80; 95% CI 0,58-1,09)
- Ictus non fatale (HR 1,03; 95% CI 0,76-1,38)
Non vi è stata alcuna differenza nell’effetto del trattamento in termini di esito CV composito in base al fatto che i pazienti avessero una storia precedente di CVD (HR 0,85; 95% CI 0,71-1,02) o meno (HR 0,86; 95% CI 0,68-1,08). Allo stesso modo, il profilo di sicurezza non differiva in base alla presenza o all’assenza di CVD, ha riferito Filippatos.
Una nuova era per la protezione vascolare e renale nel diabete di tipo 2?
«Fino ad oggi, un adeguato blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone era limitato a causa dell’aumento dei livelli di potassio ma abbiamo imparato ad arruolare e non escludere in grandi studi clinici i pazienti più vulnerabili, quelli con compromissione della funzione renale e ad alto rischio CV. E vediamo una buona sicurezza» ha osservato, nella discussione, Christoph Wanner, dell’Ospedale Universitario di Würzburg (Germania), ribadendo che l’aumento dell’iperkaliemia con finerenone è gestibile.
Negli ultimi anni, i trattamenti più recenti per la malattia renale diabetica come gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2) e questo nuovo MRA «stanno spostando l’attenzione dalla gestione del glucosio alla protezione degli organi» ha aggiunto.
«Quindi finerenone è sia un farmaco CV che protettivo renale in individui con DM 2 e questa è un’opzione in cui gli inibitori di SGLT2 possono essere utilizzati in combinazione. Siamo entrati in una nuova era di trattamenti efficaci per le malattie renali diabetiche».
Deepak Bhatt, del Brigham and Women’s Hospital di Boston, ha rilevato che anche un altro MRA, lo spironolattone, ha dimostrato di aumentare l’iperkaliemia. «Sembra però che questo nuovo farmaco abbia un profilo di sicurezza migliore e anche l’efficacia sembra essere abbastanza buona». In attesa di ulteriori analisi che approfondiscano la questione dei livelli di potassio nello studio, «penso che finerenone sembri molto promettente per una gamma completa di pazienti con CKD» ha concluso.
Riferimento bibliografico:
Filippatos G, Anker SD, Agarwal R, Pitt B, Ruilope LM, Rossing P, Kolkhof P, Schloemer P, Tornus I, Joseph A, Bakris GL; FIDELIO-DKD Investigators. Finerenone and Cardiovascular Outcomes in Patients with Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. Circulation. 2020 Nov 16. [Epub ahead of print] doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051898.
leggi