Malattia arteriosa periferica: i dispositivi rivestiti di paclitaxel sono stati scagionati dall’accusa di causare un aumento di mortalità
Un’analisi intermedia dello studio svedese sull’eluizione dei farmaci nella malattia arteriosa periferica (SWEDEPAD, Swedish Drug-Elution Trial in Peripheral Arterial Disease) mostra che, nei pazienti con malattia arteriosa occlusiva degli arti inferiori, palloncini e stent rivestiti di paclitaxel non portano ad aumento della mortalità (precedentemente riportato). Lo studio, condotto da ricercatori dell’Università di Göteborg e pubblicato sul “New England Journal of Medicine” (NEJM) dovrebbe avere risonanza a livello internazionale.
La malattia arteriosa periferica (PAD) è comune, specialmente nelle persone anziane, e determina una scarsa circolazione sanguigna. La condizione comporta stenosi o occlusione delle arterie nella gamba. Questo spesso causa forti dolori, ulcere e un alto rischio di amputazione degli arti inferiori.
Il trattamento più frequente è la dilatazione del palloncino endovascolare, a volte combinata con l’inserimento di stent, piccoli tubi in rete metallica che rinforzano la parete del vaso e impediscono contraccolpi elastici. La procedura, usando un catetere inserito nell’arteria femorale nell’inguine, è minimamente invasiva — cioè eseguita con il minor trauma chirurgico possibile al corpo.
Coinvolti 2.300 pazienti nel più grande confronto con devices convenzionali
Ciò che i ricercatori hanno fatto, come descritto nell’attuale rapporto, è stato confrontare i pazienti assegnati casualmente per sottoporsi alla dilatazione del vaso sanguigno con dispositivi convenzionali, senza alcun rivestimento farmacologico, o con i più costosi dispositivi rivestiti di farmaci, tutti usando paclitaxel come agente di rivestimento.
Con i dati su circa 2.300 pazienti inclusi fino ad oggi, lo studio è di gran lunga il più grande del suo genere al mondo.
«Abbiamo condotto un’analisi ad interim non pianificata dei dati di uno studio clinico multicentrico, randomizzato, in aperto, basato su registro. Al momento dell’analisi, 2289 pazienti erano stati assegnati in modo casuale al trattamento con dispositivi rivestiti di farmaco (il gruppo del dispositivo rivestito di farmaco, 1.149 pazienti) o al trattamento con dispositivi non rivestiti (il gruppo del dispositivo non rivestito, 1140 pazienti)» spiegano gli autori.
«La randomizzazione è stata stratificata in base alla gravità della malattia in base al fatto che i pazienti presentassero ischemia cronica minacciosa per gli arti (1480 pazienti) o claudicatio intermittente (809 pazienti). L’unico punto finale per questa analisi ad interim era la mortalità per tutte le cause» specificano.
Nessun paziente è stato perso al follow-up. Paclitaxel è stato utilizzato come agente di rivestimento per tutti i dispositivi rivestiti di farmaco. Durante un follow-up medio di 2,49 anni, sono morti 574 pazienti, inclusi 293 pazienti (25,5%) del gruppo del dispositivo rivestito di farmaco e 281 pazienti (24,6%) del gruppo del dispositivo non rivestito (rapporto di rischio, 1,06; 95% intervallo di confidenza, 0,92-1,22).
«A 1 anno, la mortalità per tutte le cause era del 10,2% (117 pazienti) nel gruppo del dispositivo rivestito di farmaco e del 9,9% (113 pazienti) nel gruppo del dispositivo non rivestito. Durante l’intero periodo di follow-up, non è stata osservata alcuna differenza significativa nell’incidenza di morte tra i gruppi di trattamento tra i pazienti con ischemia cronica pericolosa per gli arti (33,4% [249 pazienti] nel gruppo con dispositivo rivestito di farmaco e 33,1% [243 pazienti] nel gruppo con dispositivo non rivestito) o tra quelli con claudicatio intermittente (10,9% [44 pazienti] e 9,4% [38 pazienti], rispettivamente)» riportano gli autori.
Si prevede che la conclusione, secondo cui i tassi di mortalità nei due diversi gruppi non differiscono, sarà molto influente. La questione di un possibile aumento della mortalità tra i pazienti trattati con palloncini e stent rivestiti di paclitaxel è stata oggetto di vivaci dibattiti negli ultimi anni.
L’accusa nata in una meta-analisi nel 2018
Nel dicembre 2018, era stata pubblicata una meta-analisi di tutti i precedenti studi randomizzati. Sorprendentemente, l’articolo aveva riportato un aumento della mortalità tra i pazienti che avevano ricevuto un trattamento con palloncini e stent che eluivano paclitaxel rispetto ai pazienti di controllo.
L’uso di questi prodotti è poi diminuito bruscamente in tutto il mondo e la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti è stata tra le organizzazioni che hanno esortato alla cautela nell’usarli. In seguito, i risultati del 2018 sono stati rimessi in discussione, ma finora non è stato effettuato alcuno studio randomizzato sufficientemente ampio per risolvere la questione.
Il primo autore dell’articolo sul NEJM, e anche presidente del gruppo direttivo di questo studio, è Joakim Nordanstig, professore associato di chirurgia vascolare presso l’Accademia Sahlgrenska dell’Università di Göteborg e chirurgo vascolare senior presso l’ospedale universitario Sahlgrenska.
Lavoro di squadra svedese per risolvere il dilemma clinico
«Siamo orgogliosi e lieti di essere stati in grado di fornire una soluzione al difficile dilemma clinico che si è posto quando è stata messa in discussione la sicurezza a lungo termine del paziente relativa al trattamento con palloncini e stent rivestiti di paclitaxel» afferma Nordanstig.
«Soprattutto, i nostri risultati sono importanti per tutti i pazienti che vivono con PAD e stanno affrontando una procedura arteriosa degli arti inferiori. Palloncini e stent che eluivano farmaci sono stati ampiamente utilizzati in tutto il mondo e attualmente rappresentano la tecnica più promettente che abbiamo per prevenire la recidiva postoperatoria della stenosi dell’arteria dilatata» prosegue.
«Questo tipo di restringimenti recidivanti sono di gran lunga la limitazione più importante degli interventi invasivi nella PAD, e colpiscono molti pazienti» continua Nordanstig.
«È anche estremamente gratificante che la chirurgia vascolare svedese e la radiologia interventistica, lavorando davvero bene insieme, siano state in grado di aiutare a risolvere un dilemma di trattamento internazionale» prosegue.
«Il nostro studio è sicuramente uno sforzo di squadra, e tutti i chirurghi vascolari, i radiologi interventisti e gli infermieri vascolari e radiologi in Svezia che hanno partecipato possono sentirsi orgogliosi» conclude Nordanstig.
L’autore corrispondente, e tra i ricercatori principali dello SWEDEPAD, Mårten Falkenberg, professore di interventi vascolari presso l’Accademia Sahlgrenska, aggiunge che lo studio è finanziato principalmente dal Consiglio svedese delle ricerche.
Viene eseguito nell’ambito dello Swedvasc (Registro nazionale svedese della qualità per la chirurgia vascolare) ed è amministrato dal Centro di ricerca clinica di Uppsala (UCR) dell’Università di Uppsala. UCR è il luogo in cui è stata sviluppata la piattaforma di studio e ha avuto luogo il trattamento dei dati. Gli scienziati dell’UCR hanno precedentemente condotto diversi studi su un progetto simile e la collaborazione tra l’Università di Göteborg e l’UCR è stata un fattore di successo.
Gli obiettivi della conclusione del trial
«È insolito che un’analisi intermedia venga pubblicata su una rivista medica di alto livello mondiale. La ragione è che, con ogni probabilità, la nostra scoperta – anche se è negativa e quindi non dimostra alcuna differenza tra i gruppi di trattamento – risolve un dilemma medico con importanti implicazioni cliniche e finanziarie in tutto il mondo» afferma Falkenberg.
«Con questo risultato convincente e rassicurante, abbiamo ripreso il nostro studio e altri 1.400 pazienti devono ora essere inclusi. Quando sarà tutto completo, ci aspettiamo di essere in grado di mostrare se la nuova tecnica, utilizzando palloncini e stent che eluiscono farmaci, migliorano gli esiti più importanti per i pazienti con PAD: riduzione del tasso di amputazione e miglioramento della qualità della vita, poiché questo deve ancora essere dimostrato» conclude Falkenberg.
Riferimento bibliografico:
Nordanstig J, James S, Andersson M, et al. Mortality with Paclitaxel-Coated Devices in Peripheral Artery Disease. N Engl J Med, 2020 Dec 9. [Epub ahead of print] doi: 10.1056/NEJMoa2005206.
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