Malattia vascolare aterosclerotica: rivaroxaban più aspirina migliorano gli esiti indipendentemente dal peso corporeo
L’uso di rivaroxaban a bassa dose combinata ad aspirina migliora gli esiti nei pazienti con malattia vascolare aterosclerotica (ASCVD) cronica indipendentemente dalle dimensioni del corpo, come mostra un’analisi secondaria dello studio COMPASS pubblicata sul “Journal of the American College of Cardiology”.
In tale studio, combinando rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno e aspirina 100 mg al giorno risultava ridotto l’endpoint composito di morte cardiovascolare (CV), ictus, o infarto miocardico (IM) a costo di un sanguinamento più importante, e tali effetti non variavano significativamente tra le categorie di peso corporeo o indice di massa corporea (BMI), riferiscono i ricercatori guidati da Tomasz Guzik, dell’Università di Glasgow (Scozia).
Gli attuali risultati «mostrano che questa combinazione di una dose vascolare di rivaroxaban con aspirina può essere tranquillamente utilizzata in un’ampia gamma di pesi corporei e non richiede regolazioni della dose» specificano gli autori.
I ricercartori peraltro avvertono che sono necessari ulteriori studi prima di trarre conclusioni definitive sull’efficacia e la sicurezza di questo approccio , definito inibizione della doppia pathway, in pazienti con peso corporeo molto basso o molto alto a causa del basso numero di partecipanti COMPASS in quei gruppi.
Ridotti morte cardiovascolare, ictus e infarto anche nei pazienti obesi
Affrontare gli effetti di questo regime in pazienti in sovrappeso o obesi è importante, sottolineano Guzik e colleghi, perché dopo l’approvazione della dose vascolare inferiore di rivaroxaban , i medici hanno iniziato a chiedersi se sarebbe stata efficace nei pazienti con alto peso corporeo o BMI, che hanno già un aumento del rischio CV.
Sebbene rivaroxaban e gli altri anticoagulanti orali diretti (DOAC) siano somministrati a dosi fisse, gli esperti dell’International Society on Thrombosis and Haemostasis suggeriscono che gli agenti non dovrebbero essere utilizzati in pazienti con un peso corporeo superiore a 120 kg o un BMI di 40 kg/m2 o superiore. Le linee guida sulla gestione della fibrillazione atriale dell’American College of Cardiology, dell’American Heart Association e della Heart Rhythm Society, d’altra parte, non affrontano specificamente la questione se l’uso del DOAC debba essere modificato in base alle dimensioni del corpo.
Per esplorare il problema, Guzik e colleghi hanno esaminato i dati dello studio COMPASS, che ha dimostrato come tra i pazienti con malattia coronarica (CAD) cronica o malattia arteriosa periferica (PAD), la combinazione di rivaroxaban a bassa dose e aspirina abbia ridotto il rischio di morte CV, ictus o IM – e aumentato il rischio di sanguinamento maggiore – rispetto alla sola aspirina.
C’erano pochi pazienti con un BMI inferiore a 18,5 kg/m2, e sono stati esclusi. Dei 27.207 pazienti inclusi in questa analisi, il 24% aveva un BMI normale (da 18,5 a < 25 kg/m2), il 44% era in sovrappeso (da 25 al < 30 kg/m2), e il 32% era obeso (=/> 30 kg/m2).
C’è stata una riduzione dell’esito primario di morte CV, ictus o IM con inibizione a doppia via rispetto all’aspirina da sola che era coerente tra le categorie BMI:
- normale (3,5% vs 5,0%; HR 0,73; Intervallo credibile al 95% [CrI] 0,58-0,90);
- sovrappeso (4,3% vs 5,1%; HR 0,80; 95% CrI 0,66-0,96);
- obesi (4,2% vs 6,1%; HR 0,71; 95% CrI 0,57-0,86).
Risultati simili sono stati osservati in un’analisi basata sulle categorie di peso corporeo. Anche l’aumento del sanguinamento maggiore e la riduzione del beneficio clinico netto con la combinazione di rivaroxaban e aspirina nello studio generale non sono variati in modo significativo in base alle dimensioni del corpo. Inoltre, l’efficacia e la sicurezza sono apparse coerenti quando la categoria BMI più alta era suddivisa ulteriormente in obesità di classe 1, 2 e 3.
Questioni aperte evidenziate in un editoriale
Una potenziale preoccupazione per l’uso di rivaroxaban a bassa dose e aspirina in pazienti con dimensioni corporee maggiori è che il verificarsi di complicazioni come ictus emorragico e sanguinamento potrebbe essere esacerbate dalla condizione dell’obesità, scrivono Guzik e colleghi. Questa analisi non ha mostrato una differenza nel profilo di sicurezza in base alle dimensioni del corpo, e questo è un messaggio importante, aggiungono.
Questa particolare indagine basata sulle dimensioni del corpo è interessante perché le persone con BMI più alto hanno un rischio CV aumentato, commenta Sadiya Khan, della Northwestern University Feinberg School of Medicine di Chicago. «Ciò è particolarmente importante nella letteratura relativa ai DOAC, a causa della loro ipotizzata clearance che può differire negli individui in categorie di peso più elevato» aggiunge Khan, in un editoriale di commento scritto con Karlyn Martin, dello stesso istituto.
Per quanto riguarda il fatto che i risultati di questa analisi COMPASS indichino che non è necessaria una regolazione della dose relativa alle dimensioni del corpo, Khan pensa che «ciò sia vero tra un BMI di 18,5 e 39,9 kg/m2, che è il punto in cui la robustezza di questi dati estendono tale raccomandazione». Aggiunge, tuttavia: «non estenderei questa dichiarazione generale a tutte le categorie di BMI».
Anche altre questioni chiave rimangono senza risposta, rilevano Martin e Khan nel loro editoriale. Non è chiaro se i risultati possano essere applicati ad altri DOAC, se il regime combinato sia superiore alla doppia terapia antipiastrinica e come implementare al meglio l’uso di questo approccio nella pratica clinica.
Oltre a ulteriori ricerche riguardanti l’impatto di rivaroxaban più aspirina nei pazienti agli estremi delle dimensioni del corpo, sono necessari più studi per esplorare gli effetti nei pazienti più anziani e in quelli con malattia renale allo stadio finale, fanno notare Martin e Khan.
Guzik TJ, Ramasundarahettige C, Pogosova N, et al. Rivaroxaban Plus Aspirin in Obese and Overweight Patients With Vascular Disease in the COMPASS Trial. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 9;77(5):511-525. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.061.
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Martin K, Khan SS. Dual Antithrombotic Therapy Targeting Residual Risk for Atherosclerotic Cardiovascular Disease: Does Body Mass Index Matter? J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 9;77(5):526-528. doi: 10.1016/j.jacc.2020.12.005.
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