Dolore cronico nei bambini: le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità basate su prove scientifiche attuali
Il dolore cronico nei bambini è un importante problema di salute pubblica a livello globale con un impatto negativo sullo sviluppo emotivo, fisico e sulla funzione sociale. Per tale motivo l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha stilato e pubblicato delle linee guida basate su prove scientifiche attuali e di alta qualità per la gestione del dolore cronico nei bambini. In dieci punti sono indicate le buone pratiche da applicare a tutti gli aspetti dell’assistenza clinica di un bambino con dolore cronico, inclusa la pianificazione, l’implementazione e l’erogazione di interventi fisici, psicologici e farmacologici.
Il dolore cronico del bambino è un problema che si ripercuote fortemente anche sulle vite delle famiglie e dei caregiver. È definito come un dolore che persiste o si ripresenta per un tempo superiore ai tre mesi, può essere primario (indipendentemente da qualsiasi fattore biologico o psicologico) o secondario a un’eziologia chiara e sottostante.
Il dolore nei bambini differisce da quello negli adulti per una serie di ragioni fisiologiche, evolutive e sociali, e quindi i dati e le ricerche cliniche condotte sugli adulti non sono sempre direttamente applicabile a loro.
La gestione del dolore cronico nei bambini è complessa e impegnativa e c’è scarsità di studi di alta qualità sui trattamenti e sulla gestione in generale. Richiede un approccio su misura per ogni individuo e contesto, ed è multimodale e interdisciplinare, necessita di assistenza sanitaria qualificata e una risposta coordinata, completa e integrata.
In queste linee guida, l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) fornisce delle raccomandazioni basate su prove scientifiche attuali e di alta qualità per la gestione del dolore cronico nei bambini che vanno a sostituire quelle pubblicate nel 2012.
Gli autori hanno seguito processi e utilizzato metodi che soddisfano i più elevati standard internazionali per lo sviluppo delle linee guida. Le raccomandazioni in questa linea guida si basano su revisioni sistematiche delle prove riguardo a benefici, danni, accettabilità e fattibilità, considerando anche equità e risorse.
Le raccomandazioni sono state formulate dal Guideline Development Group, composto da persone con diverse competenze ed esperienze e con rappresentanza globale.
Lo scopo di questa linea guida è assistere gli Stati membri dell’OMS e i loro partner nello sviluppare e attuare politiche per regolamentare la gestione del dolore a livello nazionale e locale con specifici protocolli e migliorando la pratica clinica.
Il documento ha anche lo scopo di aiutare nell’accesso alle terapie approvate e nell’evidenziate i danni provocati da un uso non corretto. Si concentrano su interventi fisici, psicologici e farmacologici per la gestione del dolore cronico primario e secondario nei bambini da 0 a 19 anni di età.
I principi guida di tutto il documento sono: 1. L’accesso alla gestione del dolore è un diritto umano fondamentale. 2. I bambini hanno diritto al godimento del più alto livello di salute raggiungibile. 3. Gli Stati membri e gli operatori sanitari dovrebbero garantire che i bambini e le loro famiglie e gli operatori sanitari, conoscano i loro diritti all’autodeterminazione, alla non discriminazione, ai servizi sanitari accessibili e appropriati e alla riservatezza.
Raccomandazioni contenute nel documento, una sintesi
1. Nei bambini con dolore cronico, possono essere utilizzate terapie fisiche, da sole o in combinazione con altri trattamenti (raccomandazione condizionale, molto bassa prove certe).
2. a) Nei bambini con dolore cronico, la gestione psicologica tramite terapia cognitivo comportamentale e relativi interventi (es. terapia comportamentale e terapia di rilassamento) possono essere utilizzate (condizionale raccomandazione, prova di moderata certezza). b) La terapia psicologica può essere erogata sia faccia a faccia che a distanza, oppure utilizzando un approccio combinato (raccomandazione condizionale, certezza moderata prova).
3. Nei bambini con dolore cronico, può essere utilizzata anche una gestione farmacologica appropriata, su misura, dettata da specifiche indicazioni e condizioni (raccomandazione condizionale, prove di scarsa certezza).
4. a) La gestione farmacologica appropriata su misura per indicazioni specifiche può includere l’uso della morfina secondo i principi della gestione degli oppioidi, per assistenza di fine vita (raccomandazione condizionale, evidenza di certezza molto bassa). b) Nei bambini con dolore cronico associato a condizioni che limitano la vita, la morfina può essere somministrata da operatori sanitari adeguatamente formati, sotto i principi della gestione degli oppioidi (raccomandazione condizionale, molto bassa prove certe).
Best practices
Il gruppo di sviluppo delle linee guida ha anche formulato diverse dichiarazioni che rappresentano migliori pratiche per la gestione clinica del dolore cronico nei bambini. Queste dichiarazioni si applicano a tutti gli aspetti dell’assistenza clinica di un bambino con dolore cronico.
I bambini con dolore cronico, le loro famiglie e gli operatori sanitari devono essere assistiti con una prospettiva biopsicosociale in quanto il dolore non dovrebbe essere trattato semplicemente come un problema biomedico.
Una valutazione biopsicosociale completa è essenziale per pianificare una corretta gestione del dolore. Come componente di questa valutazione, i medici dovrebbero utilizzare strumenti adeguati all’età, al contesto e al livello culturale per lo screening e per monitorare l’intensità del dolore e il suo impatto sulla qualità della vita del bambino e della famiglia.
I bambini con dolore cronico devono avere una valutazione approfondita di qualsiasi condizione sottostante e riguardo l’accesso a cure adeguate a tale condizione e tale valutazione va fatta da personale esperto che dovrà utilizzare sia terapie fisiche, che psicologiche o farmacologiche e combinazioni di esse.
È indispensabile considerare i bisogni di salute, preferenze ed aspettative del bambino, delle famiglie e della comunità.
Il trattamento deve essere adattato ai valori, alla cultura, alle preferenze e alle risorse della famiglia che dovra avere un ruolo attivo nell’assistenza attraverso un processo decisionale informato e condiviso. La comunicazione al paziente dovrebbe corrispondere al suo sviluppo cognitivo e alle sue abilità linguistiche. Ci deve essere tempo sufficiente in uno spazio confortevole per discussioni e domande riguardanti i piani di gestione dell’assistenza e i progressi.
È importante un approccio interdisciplinare e multimodale adattato alle esigenze e ai desideri del bambino, della famiglia e caregiver e alle risorse disponibili. Il modello biopsicosociale del dolore supporta l’uso di più modalità per affrontare la gestione della cronica dolore.
Nel documento viene precisato che devono occuparsi della gestione degli oppioidi gli operatori sanitari ma anche le famiglie per garantire un uso razionale e prudente. Gli oppioidi devono essere utilizzati solo per indicazioni appropriate e prescritti da personale sanitario formato, con attente valutazioni dei benefici e dei rischi che vanno continuamente monitorati.
Guidelines on the management of chronic pain in children. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO