Una “polipillola” composta da statine e vari antipertensivi, più aspirina, ha dimostrato di ridurre rispetto a un placebo l’incidenza di eventi cardiovascolari
Il trattamento combinato di una “polipillola” – composta da statine e vari antipertensivi – e aspirina ha dimostrato di ridurre, rispetto a un placebo, l’incidenza di eventi cardiovascolari (CV) in soggetti senza malattie CV ma con rischio CV intermedio. È la conclusione dello studio TIPS-3 (The International Polycap Study-3), i cui risultati sono stati pubblicati di recente sul “New England Journal of Medicine”.
«L’aspirina è di comprovato valore nei pazienti con malattie CV accertate, ma il suo ruolo da sola o come parte di una polipillola per la prevenzione primaria delle malattie CV non è chiaro» spiegano i ricercatori dello studio TIPS-3, guidati da Salim Yusuf, McMaster University and Hamilton Health Sciences di Hamilton (Ontario, Canada).
«Pertanto» spiegano «abbiamo progettato uno studio per testare separatamente se il trattamento con una polipillola consistente in una statina e più farmaci per abbassare la pressione arteriosa, aspirina da sola, o la loro combinazione avrebbe ridotto l’incidenza di eventi CV nelle persone senza malattie CV».
Quasi 6.000 partecipanti con punteggio di rischio INTEHEART elevato
TIPS-3 è uno studio in doppio cieco, randomizzato controllato con placebo, con un disegno fattoriale 2 x 2 x 2, condotto in 86 centri di nove paesi.
Sono stati assegnati in modo casuale 5.713 partecipanti (età media: 63,9 anni; 52,95 donne) senza malattie CV che avevano un punteggio di rischio INTERHEART elevato a ricevere una polipillola (contenente 40 mg di simvastatina, 100 mg di atenololo, 25 mg di clorotiazide e 10 mg di ramipril) o placebo ogni giorno, aspirina (75 mg) o placebo al giorno, e vitamina D o placebo mensilmente.
Nello studio pubblicato, gli autori riportano solo i risultati relativi alla polipillola rispetto al placebo corrispondente, all’aspirina rispetto al placebo corrispondente e alla polipillola più l’aspirina rispetto al doppio placebo.
Il run-in, la randomizzazione e i follow-up
I pazienti eleggibili sono entrati in una fase di run-in della durata di 3-4 settimane, durante la quale, giornalmente, hanno ricevuto una polipillola a bassa dose (dosi dimezzate di antipertensivi più 40 mg di simvastatina) e aspirina a bassa dose (75 mg).
I partecipanti che avevano evidenziato un’aderenza almeno dell’80% a questi regimi farmaceutici, che non avevano sviluppato eventi avversi e che erano d’accordo sul sottoporsi alla randomizzazione, sono stati assegnati a ricevere una polipillola a dose piena o un placebo corrispondente, aspirina o un placebo corrispondente e vitamina D o placebo corrispondente.
Le visite di follow-up sono avvenute a 6 settimane, poi a 3, 6, 9, 12 mesi e ogni 6 mesi fino al termine dello studio. La pressione arteriosa è stata misurata a ogni visita e campioni di sangue a digiuno sono stati raccolti prima della fase di run-in r a 6, 12 e 24 mesi per l’analisi dei lipidi.
L’outcome primario per la valutazione della polipillola e della polipillola più aspirina rispetto ai relativi placebo era un composito di eventi CV maggiori, che includevano morte da cause CV, ictus e infarto del miocardio, più insufficienza cardiaca, arresto cardiaco resuscitato e rivascolarizzazione arteriosa. Gli outcome secondari erano eventi CV maggiori e un composito dell’outcome primario più angina con evidenza di ischemia.
Per la valutazione della sola aspirina rispetto a placebo, l’outcome primario composito era morte per cause CV, ictus e infarto miocardico. Outcome aggiuntivi prespecificati includevano la morte per qualsiasi causa e il primo e i ricorrenti (cioè, tutti) eventi CV. Solo per la valutazione dell’aspirina rispetto al placebo, il cancro costituiva un outcome aggiuntivo prespecificato.
Esiti migliori rispetto al placebo con entrambi gli agenti, insieme o divisi
Il follow-up medio è stato di 4,6 anni. Il livello di colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (C-LDL) era inferiore di circa 19 mg/dl e la pressione arteriosa sistolica era inferiore di circa 5,8 mm Hg con la polipillola e con la terapia combinata rispetto al placebo.
L’outcome primario nel confronto polipillola rispetto al placebo si è verificato in 126 partecipanti (4,4%) nel gruppo polipillola e in 157 (5,5%) nel gruppo placebo (rapporto di rischio, [RR] 0,79; intervallo di confidenza [IC] al 95% da 0,63 a 1,00).
L’esito primario del confronto dell’aspirina si è verificato in 116 partecipanti (4,1%) nel gruppo dell’aspirina e in 134 (4,7%) nel gruppo placebo (RR 0,86; IC al 95% da 0,67 a 1,10).
Il risultato primario del confronto polipillola-più-aspirina si è verificato in 59 partecipanti (4,1%) nel gruppo di trattamento combinato e in 83 (5,8%) nel gruppo del doppio placebo (rapporto di pericolosità [HR] 0,69; IC al 95% CI da 0,50 a 0,97).
L’incidenza di ipotensione o vertigini era più alta nei gruppi che ricevevano la polipillola che nei rispettivi gruppi placebo.
Quota maggiore del beneficio attribuibile alla “polypill”
«Nel TIPS-3» ricapitolano Yusuf e colleghi «la combinazione di una polipillola (composta da simvastatina e tre farmaci per abbassare la pressione arteriosa) più aspirina somministrata per una media di 4,6 anni in una popolazione di prevenzione primaria a rischio intermedio ha portato a un rischio relativo inferiore del 31% di eventi CV (differenza assoluta di rischio, 1,7 punti percentuali) in un’analisi intent-to-treat».
«Il beneficio è stato simile in un’analisi che includeva eventi sia primi che ricorrenti e in un’analisi che escludeva eventi che si sono verificati più di 30 giorni dopo l’interruzione del regime dello studio per ragioni non mediche. Entrambi gli interventi sembrano aver contribuito al beneficio complessivo della combinazione, con una quota maggiore del beneficio attribuibile alla polipillola» concludono.
Yusuf S, Joseph P, Dans A, et al. Polypill with or without Aspirin in Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2021 Jan 21;384(3):216-228. doi: 10.1056/NEJMoa2028220.
leggi