Malattia di Crohn: cosa cambia nella gestione dei pazienti dopo diagnosi di cancro secondo una revisione sistematica della letteratura pubblicata su Cancers
La diagnosi e il trattamento dei tumori gastrointestinali nei pazienti con malattia di Crohn rappresentano ancora una sfida rilevante. Non esistono delle linee guida per questa situazione clinica alquanto impegnativa ma è fondamentale la multidisciplinarietà e l’analisi specifica del paziente considerando fattori di rischio, sorveglianza ad hoc e un’adeguata strategia di trattamento.
È quanto evidenzia una revisione sistematica della letteratura pubblicata sulla rivista Cancers che ha coinvolto un teaam mutidisciplinare italiano e che ha approfondito l’aspetto diagnostico e terapeutico sia farmacologico che chirurgico.
La malattia di Crohn (CD) è una malattia infiammatoria cronica intestinale che colpisce sia pazienti giovani che anziani coinvolgendo l’intero tratto gastrointestinale dalla bocca all’ano.
L’infiammazione transmurale cronica può portare a diverse complicazioni, tra cui i tumori gastrointestinali rappresentano uno dei più pericolosi per la vita, con un rischio di insorgenza più elevato rispetto alla popolazione generale.
Strategie diagnostiche e terapeutiche in questo sottogruppo di pazienti rappresentano ancora una sfida significativa per i medici. Lo scopo di questa revisione è fornire una panoramica completa delle attuali evidenze per un adeguato percorso diagnostico e medico e per la gestione terapeutica e chirurgica dei pazienti affetti da CD dopo l’insorgenza di cancro gastrointestinale.
Gli autori sottolineano che una volta effettuata una diagnosi di cancro nei pazienti con CD, selezionare il trattamento appropriato può essere particolarmente impegnativo. Infatti, i trattamenti sia chirurgici che oncologici non sono sempre gli stessi di quelli della popolazione generale, a causa dell’infiammazione del tratto gastrointestinale e la potenziale esacerbazione dei sintomi; inoltre, la sovrapposizione della malattia neoplastica potrebbe portare ad aggiustamenti nel trattamento farmacologico del CD sottostante, soprattutto per quanto riguarda i farmaci immunosoppressori.
Per queste ragioni, è spesso appropriata un’analisi caso per caso in un approccio multidisciplinare per la migliore valutazione diagnostica e terapeutica dei pazienti con CD dopo inizio di cancro gastrointestinale. In uno studio prospettico caso-controllo, Biancone et al. hanno documentato un’incidenza generale di cancro di 4,5 per 1000 pazienti con CD per un periodo di due anni. Anche una coorte storica danese ha documentato per 30 anni l’incidenza aumentata di cancro nei pazienti con Crohn che risulta superiore anche a quella osservata nelle persone con colite ulcerosa.
Il cancro gastrointestinale è una delle principali cause di morte collegate alla malattia intestinale.
Nello studio Florence IBD, 920 pazienti con IBD sono stati seguiti prospetticamente per un periodo di oltre 30 anni: in questa coorte, i pazienti con CD hanno avuto aumento della mortalità complessiva (rapporto di mortalità standardizzato (SMR) di 1,79, IC 95% 1,39-2,27) e un aumento del rischio di morte per cancro (SMR di 1,85, IC 95% 1,22-2,69) rispetto alla popolazione generale.
“Negli ultimi anni si è notevolmente ridotto il rischio di cancro del colon nei pazienti con IBD per una serie di motivi come l’ampliamento dello screening e l’efficacia delle terapie che riescono a mantenere l’infiammazione spenta per più tempo. Ci sono delle categorie più a rischio che sono le persone che manifestano la malattia sin dall’infanzia, i pazienti che hanno colangite sclerosante e chi ha una malattia particolarmente aggressiva in cui l’infiammazione è sempre attiva. Quindi, il driver di questo potenziale aumentato rischio di neoplasia è l’infiammazione anche istologica, non solo le ulcere ma l’infiammazione in toto del sistema gastrointestinale. I farmaci per le IBD spegnendo l’infiammazione posso agire in maniera indiretta, alcuni anche diretta, come i salicilati che possono avere un effetto anti-carcinogenetico” commenta il prof. Alessandro Armuzzi, CEMAD-IBD Unit, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, Roma.
Il trattamento del CD si basa sull’uso di immunosoppressori, che non sembrano aumentare il rischio di sviluppare il cancro, a parte un lieve aumento del rischio di linfoproliferazione e neoplasie cutanee associate a tiopurine (questi ultimi sono associati anche a tumori del rene e delle vie urinarie) e ad antagonisti del fattore di necrosi tumorale (TNF).
Tuttavia, le terapie immunosoppressive non sono raccomandate nei pazienti con cancro in corso e di solito è richiesto un intervallo libero da malattia di 2 o 5 anni prima di iniziare queste terapie in sicurezza dopo una diagnosi di cancro. Ciò rende la gestione del CD particolarmente impegnativa nei pazienti che ricevono una diagnosi di cancro. Inoltre, è stato documentato che alcune terapie oncologiche (come la terapia ormonale e gli inibitori del check-point) possono esacerbare i sintomi gastrointestinali.
Di conseguenza, l’approccio multidisciplinare, che richiede gli sforzi congiunti di gastroenterologi, chirurghi, radiologi e oncologi, è cruciale per questi pazienti
Diagnosi di tumori gastrointestinali nei pazienti con malattia di Crohn
L’endoscopia è ancora oggi il cardine della diagnosi e della sorveglianza delle neoplasie gastrointestinali. Tuttavia, l’imaging radiologico sta progressivamente acquisendo importanza per una diagnosi appropriata e un’adeguata stadiazione del tumore.
La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM) possono contribuire al rilevamento di tumori intestinali in pazienti con IBD. Queste tecniche forniscono panoramiche e immagini multiplanari e consentono la valutazione del coinvolgimento murale, dell’estensione mesenterica, presenza di linfonodi patologici, metastasi e complicanze come perforazione, sanguinamento e occlusione. La preferenza della RM rispetto alla TC si basa sulle risorse disponibili e sull’assenza di esposizione alle radiazioni. Inoltre, la scelta della migliore tecnica da utilizzare dipende da quale tratto intestinale è interessato: intestino tenue, colon o retto e ano.
Gestione medica
L’offerta del trattamento appropriato per il cancro concomitante, elaborata dal team multidisciplinare, deve essere la priorità per aumentare la possibilità di sopravvivenza. Tuttavia, studi precedenti hanno dimostrato che la comorbilità IBD può influenzare la scelta e/o la tempistica dei trattamenti oncologici e di conseguenza le percentuali di successo.
Inoltre, per quanto riguarda il CRC, una diagnosi nei pazienti in terapia immunosoppressiva a lungo termine sembra essere associata a una tolleranza simile alla chirurgia, ma anche con un esito peggiore a lungo termine in termini di sopravvivenza libera da malattia e sopravvivenza globale, rispetto a terapie non immunosoppressive. Diverse opzioni di trattamento per il cancro, inclusi farmaci citotossici/ormonali e trattamenti con radiazioni, possono anche indurre riattivazioni dell’ IBD, causando un ulteriore ritardo o un trattamento non ottimale del cancro. D’altra parte, dopo la guarigione dal cancro, i pazienti potrebbero richiedere terapie immunosoppressive avanzate per IBD incontrollate, essendo potenzialmente esposte a un aumentato rischio di recidiva del cancro.
La durata della sopravvivenza libera dal cancro prima dell’introduzione dell’agente immunosoppressore e la scelta tra le diverse molecole dovrebbero essere adattate al singolo paziente e condiviso in modo multidisciplinare.
Gli oncologi dovrebbero considerare il rapporto rischio/beneficio nella scelta del trattamento dei pazienti con IBD e cancro, in particolare cancro gastrointestinale. Nel processo decisionale, gli oncologi devono tenere conto non solo delle possibili interazioni tra cancro e trattamenti IBD, ma anche della condizione clinica dei pazienti, età, comorbidità e aspettative. Servono studi prospettici sugli effetti della chemioterapia nei pazienti con IBD per aiutare a identificare i regimi più appropriati al fine di massimizzare i benefici del trattamento del cancro ed evitare tossicità inutili.
Gestione chirurgica
Per quanto riguarda i CRC sporadici, la resezione colorettale con linfoadenectomia rappresenta il gold standard per il trattamento dei CRC resecabili correlati a CD. Tuttavia, localizzazione della malattia e stadio del cancro, caratteristiche dei pazienti, comorbidità, qualità attesa della vita e storia naturale del Crohn sono fattori chiave che dovrebbero essere presi in considerazione per l’indicazione alla chirurgia.
Inoltre, l’80% del rischio di resezione intestinale durante la vita nei pazienti con CD potrebbe aumentare significativamente la complessità delle procedure chirurgiche e influenzare la scelta del trattamento chirurgico.
Ciò si riflette inevitabilmente nella necessità di un trattamento chirurgico su misura per ogni paziente, sulla base di una discussione multidisciplinare tra gastroenterologi, oncologi e chirurghi colorettali.
La proctocolectomia totale è il gold standard per il trattamento del CRC correlato al CD nei pazienti definiti idonei alla chirurgia, a causa dell’alto rischio di displasia sincrona o cancro. Tuttavia, la colectomia totale o la colectomia segmentale sono possibili alternative, specialmente in caso di pazienti con comorbidità multiple. In questi casi, dovrebbe essere obbligatoria una sorveglianza postoperatoria rigorosa.
In conclusione, gli autori sottolineano che la diagnosi e il trattamento dei tumori gastrointestinali nei pazienti con malattia di Crohn rappresentano ancora una sfida rilevante. Un’adeguata valutazione dei fattori di rischio, sorveglianza ad hoc e la scelta della strategia di trattamento più appropriata sono fattori chiave ottenere buoni risultati nel lungo termine. Ciò sottolinea ulteriormente l’importanza della gestione multidisciplinare in una condizione clinica così impegnativa.
È fondamentale personalizzare la gestione del paziente che a volte può essere duplice sia per la IBD che per la patologia oncologica” evidenzia Armuzzi. Sono necessari studi randomizzati coinvolgenti campioni di grandi dimensioni, per definire meglio la migliore diagnostica e i percorsi di trattamento.
Fiorillo C. et al., Challenges in Crohn’s Disease Management after Gastrointestinal Cancer Diagnosis. Cancers (Basel). 2021 Feb 2;13(3):574. doi: 10.3390/cancers13030574.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33540674/