L’Fda ha esteso l’indicazione di sacubitril/valsartan: consentirà l’uso della terapia in una parte dei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione preservata
L’Fda ha concesso un’indicazione estesa a sacubitril/valsartan che consentirà l’uso della terapia in una parte dei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione preservata (HFpEF).
In precedenza, l’inibitore del recettore dell’angiotensina-neprilysin (ARNI) era indicato per ridurre il rischio di morte cardiovascolare e ospedalizzazione per insufficienza cardiaca in pazienti adulti con insufficienza cardiaca cronica e frazione di eiezione ridotta.
La nuova indicazione rimuove la menzione della frazione di eiezione ridotta e include la seguente dicitura: “I benefici sono più chiaramente evidenti nei pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) inferiore alla norma. Le informazioni di prescrizione più complete menzionano anche che “la LVEF è una misura variabile, quindi usate il giudizio clinico nel decidere chi trattare”.
Sviluppato da Novartis, il farmaco è in commercio con il marchio Entresto. Questa è la prima volta, sottolinea Novartis in un comunicato, che c’è un trattamento per l’insufficienza cardiaca con un’indicazione che include pazienti con LVEF ridotta (HFrEF) o preservata (HFpEF).
Il farmaco era stato approvato nel 2015 per i pazienti con insufficienza cardiaca e con una frazione di eiezione ridotta, definita come <40%. Ora l’uso si estende anche a una parte significativa di pazienti con frazione preservata.
Questa espansione dell’indicazione si basa sulle prove di efficacia e sicurezza osservate in PARAGON-HF, il più grande e unico studio di Fase III controllato attivamente fino ad oggi condotto in pazienti con HFpEF definita dalle linee guida. PARAGON ha arruolato pazienti con una frazione di eiezione pari o superiore al 45%, ma il beneficio è stato più pronunciato in quelli con una frazione di eiezione inferiore al 57%.
“Questa approvazione rappresenta un progresso significativo, fornendo un trattamento a molti pazienti che prima non erano ammissibili perché la loro frazione di eiezione era sopra la regione normalmente considerata ridotta. Fino ad ora, il trattamento per questi pazienti era in gran parte empirico,” ha detto Scott Solomon, professore di medicina alla Harvard Medical School e Brigham and Women’s Hospital, e Co-Chair dell’Executive Committee dello studio PARAGON-HF. “Ora possiamo offrire un trattamento a una gamma più ampia di pazienti che hanno una LVEF inferiore alla norma”.
Lo studio PARAGON-HF
In PARAGON-HF, un totale di 4822 pazienti sono stati assegnati in modo casuale a sacubitril/valsartan o valsartan. I pazienti nello studio dovevano avere segni e sintomi di HF, un LEVF del 45% o superiore, evidenza di elevazione del peptide natriuretico e malattia cardiaca strutturale. Il follow-up mediano è stato di 34 mesi.
Secondo una revisione della FDA, lo studio nel complesso non è riuscito a soddisfare il suo end point primario nel ridurre l’ospedalizzazione totale e la morte cardiovascolare nei pazienti con HFpEF, ma i dati hanno suggerito beneficio in alcuni gruppi di pazienti. Secondo i risultati, c’era un beneficio maggiore nei pazienti con frazione di eiezione inferiore alla mediana del 57%, con un tasso di riduzione del 22%, e nelle donne, con un tasso di riduzione del 28% (rate ratio 0,73; 95% CI 0,59-0,90) nel punto finale primario.
Nella loro revisione interna, il personale della Fda aveva segnalato che il valore p dei dati, a 0,06, “solo leggermente al di sopra dell’obiettivo di 0,05” per centrare la significatività statistica. Nonostante questo fallimento della rilevanza statistica, l’azienda ha scelto di andare avanti dopo le discussioni preliminari con le autorità regolatorie Usa a conti fatti ha avuto ragione.
La frazione di eiezione
Il grado di funzionalità del ventricolo sinistro viene in genere espresso sulla base della cosiddetta frazione d’eiezione (EF), un valore che indica la percentuale di sangue che a ogni contrazione del ventricolo sinistro viene espulsa in aorta. In un cuore sano la frazione di eiezione è pari a circa il 60%.
Sulla base di questo valore, calcolato attraverso l’ecocardiogramma, le Linee guida ESC del 2016 distinguono tre tipologie di scompenso:
• a) a frazione d’eiezione preservata (HFpEF), caratterizzato da un EF ≥50%,
• b) a frazione d’eiezione ridotta (HFeEF), caratterizzato da un EF ≤40%,
• c) a frazione d’eiezione di fascia intermedia o mid-range (HFmrEF), caratterizzato da un EF 40-49%.
Gli scompensati ìn Usa: quasi 6 milioni
Circa 6 milioni di americani convivono con l’insufficienza cardiaca cronica (CHF)4. Circa 3 milioni hanno HFrEF, e dei restanti 3 milioni, circa 2 milioni hanno HFpEF con LVEF inferiore alla norma. La prevalenza di insufficienza cardiaca (HF) è in aumento con l’invecchiamento della popolazione. I pazienti spesso affrontano il peggioramento dei sintomi che si traducono in frequenti ospedalizzazioni di HF. Ogni evento di ospedalizzazione è associato a un peggioramento della prognosi a lungo termine. Circa un paziente su quattro viene ricoverato nuovamente per HF e il 10% può morire entro 30 giorni dalla dimissione. Il tasso complessivo di mortalità per CHF rimane significativamente alto, con fino alla metà dei pazienti che muoiono entro cinque anni dalla diagnosi di HF.