Retinopatia e idrossiclorochina: secondo 4 società scientifiche USA un dosaggio appropriato riduce nel tempo la tossicità alla retina
L’impiego di un dosaggio appropriato – 5 mg/kg o meno giornalieri – riduce drasticamente, fino al 2% e in un lasso di tempo pari a circa 10 anni, la tossicità alla retina associata all’impiego di idrossiclorochina. Queste le conclusioni di una consensus di 4 società scientifiche Usa – l’American College of Rheumatology (ACR), l’American Academy of Ophthalmology (AAO), l’American Academy of Dermatology (AAD) e la Rheumatologic Dermatology Society (RDS), pubblicata su Arthritis & Rheumatology, che ha fatto il punto sulle conoscenze relative all’argomento in questione.
Tra le altre raccomandazioni emerse dal documento congiunto si sottolinea l’importanza del ricorso più diffuso di test più sensibili, quali la tomografia a coerenza ottica (NdR: una tecnica recente di imaging, non invasiva, che permette l’analisi delle strutture retiniche mediante sezioni tomografiche ad alta risoluzione della retina), è in grado di individuare precocemente la retinopatia e di preservare la funzione oculare nei pazienti reumatologici trattati con il farmaco antimalarico.
Razionale alla base della consensus
Con l’obiettivo di condividere il comune obiettivo al concorso di principi comuni per minimizzare il rischio di tossicità oculare associato all’impiego di idrossiclorochina, le quattro società scientifiche Usa sopra menzionate hanno deciso di unire gli sforzi per studiare le evidenze disponibili provenienti dalla letteratura esistente e formulare, sulla loro distillazione, delle linee di condotta per gestire al meglio il fenomeno, sia dal punto di vista degli specialisti reumatologi e dermatologi che degli esperto in scienze oculistiche.
A tal scopo, è stato creato un intergruppo, costituito da 7 reumatologi, 2 oftalmologi e 2 dermatologi sulla base della loro esperienza clinica e delle pubblicazioni relative all’impiego di idrossiclorochina e della sua tossicità sotto una prospettiva multidisciplinare.
Nel 2016, l’AAO aveva già implementato delle linee guida per il monitoraggio della tossicità alla retina indotta dal farmaco antimalarico. Su questi presupposti, il board di esperti ha iniziato a passare attentamente in rassegna la letteratura di supporto alla loro implementazione per verificare se i nuovi sviluppi della ricerca nei loro campi di interesse potessero mettere in discussione i risultati e le raccomandazioni formulate qualche anno prima.
Risultati principali della consensus
Alla fine di questo processo di distillazione delle evidenze di disponibili, è emerso, innanzitutto, un forte consenso a considerare l’esistenza di una forte capacità di comunicazione tra le varie figure professionali coinvolte come un fattore chiare nella gestione del trattamento con idrossiclorochina.
E’ responsabilità del reumatologo, del dermatologo e di altri clinici di area non oculistica quella di prescrivere in modo appropriato questo farmaco, mentre è responsabilità precipua degli specialisti di area oculistica quella di effettuare screening più accurati per verificare la tossicità oculare.
E’ invece, responsabilità di tutte le specialità mediche sopra citate quella di rendere edotti i propri pazienti sul possibile rischio di retinopatia associato all’impiego del farmaco, e di lavorare con il pazienti per ottimizzarne la somministrazione.
Sul problema specifico della posologia d’impiego di idrossiclorochina, i dati suggeriscono che l’impiego di un regime medio giornaliero basato su 5 mg/kg in base al peso corporeo, si associ ad un rischio decisamente ridotto di tossicità oculare – meno del 2% in 10 anni.
Un incremento della posologia rispetto a questa soglia aumenta il rischio di retinopatia a quasi il 10% dopo 10 anni, con una tendenza all’ulteriore innalzamento del rischio per tempi d’impiego del farmaco più lunghi.
Dalla consensus è chiaramente emerso che l’impiego di dosi giornaliere elevate di idrossiclorochina, normalizzate in base al peso corporeo, come il riscontro di dosi cumulative più alte, rappresentano i fattori di rischio principali di tossicità oculare. I pazienti con insufficienza renale, inoltre, potrebbero aver bisogno di dosi più basse e di un più stretto monitoraggio.
Comunque, per i pazienti sottoposti ad un esame di screening programmato in un determinato anno, il rischio di retinopatia è inferiore al 5% anche dopo 20 anni d’impiego.
Passando all’argomento “screening”, la consensus raccomanda l’esecuzione al basale di un esame della retina nel corso dei primi mesi d’impiego di idrossiclorochina, la fine di escludere l’esistenza di patologia oculare sottostante che potrebbe compromettere la funzione oculare o rendere più difficile il riconoscimento di una retinopatia.
Nel frattempo, i caposaldi per l’individuazione precoce della retinopatia sono rappresentati dalla tomografia a coerenza ottica (OCT) e dall’esame del campo visivo computerizzato.
“In conclusione – sottolineano gli estensori del documento – la chiave per una gestione efficace dell’idrossiclorochina per evitare la retinopatia è data dall’impiego di un dosaggio appropriato, dall’attenzione per i fattori di rischio aggiuntivi e da uno screening efficace reso possibile da alcune tecniche moderne, come l’OCT”.
“E’ importante – continuano – che il farmaco non sia interrotto prematuramente, ma anche che non sia continuato in presenza di evidenze definitive di tossicità retinale, eccezion fatta per alcune situazioni particolari. E’ essenziale, inoltre, che i pazienti siano avveduti sui rischi, sull’importanza della posologia e del ricorso agli screening e su come l’idrossiclorochina contribuisca efficacemente al controllo della malattia per la quale è prescritta. Ciò in quanto il rischio di retinopatia è molto basso se si seguono le raccomandazioni sopra enunciate”.
Bibliografia
Rosenbaum JT et al. ACR, AAD, RDS, and AAO 2020 Joint Statement on Hydroxychloroquine Use with Respect to Retinal Toxicity. Arthritis Rheumatol. 2021;doi:10.1002/art.41683. Leggi