L’efficacia degli oppioidi nel dolore post-ictus e negli esiti correlati al dolore non è supportata da studi presenti in letteratura
Il dolore post-ictus è una delle conseguenze più comuni dell’ictus, che è tra le principali cause di morte e disabilità acquisita negli adulti in tutto il mondo. Una revisione sistematica della letteratura, pubblicata su Frontiers in Pharmacology, sottolinea che ad oggi l’efficacia degli oppioidi nel dolore post-ictus e negli esiti correlati al dolore non è supportata da studi presenti in letteratura.
L’ictus è tra le principali cause di morte e disabilità acquisita negli adulti con 13,7 milioni di nuovi ictus ogni anno in tutto il mondo. Il dolore post-ictus è una delle complicanze più scarsamente comprese, che insorge negli stadi acuti, ma principalmente subacuti o cronici (cioè, spesso entro 6 mesi) dell’ictus.
La prevalenza del dolore post-ictus varia ampiamente a seconda della definizione di dolore; il dolore muscoloscheletrico sembra essere il più comune segnalato fino al 72% dei pazienti con ictus. Mentre si stima che le sindromi dolorose post-ictus in generale interessino fino al 30-40% dei sopravvissuti all’ictus, il dolore centrale post-ictus (CPSP) è più raro: CPSP definita è stata trovata nel 3,5%, definito/probabile nel 5,8% e dolore o disestesia simile a CPSP nel 6,7% dei pazienti in uno studio specifico basato sulla popolazione del dolore post-ictus.
Il dolore dopo l’ictus può ridurre notevolmente la qualità della vita, causando depressione, ansia e disturbi del sonno rendendo più difficile la riabilitazione.
Il ruolo e l’efficacia clinica degli oppioidi nelle sindromi dolorose post-ictus sono ancora dibattuti.
Sindromi dolorose post-ictus
Il dolore dopo l’ictus è spesso sottostimato, poiché viene diagnosticato solo se ricercato attivamente dal medico. Esistono diversi tipi di sindromi dolorose post-ictus che possono anche verificarsi in combinazione, con caratteristiche sia neuropatiche che nocicettive.
I tipi più comuni di dolore dopo l’ictus includono CPSP, dolore secondario a spasticità, dolore alla spalla, sindrome dolorosa regionale complessa (cioè CRPS) e mal di testa.
Spesso si verificano disestesia e allodinia e i sintomi si sviluppano generalmente nell’area corrispondente alla lesione con frequente coinvolgimento del viso, della mano e del piede, ma talvolta anche della coscia e della spalla.
In particolare, la CPSP è spesso caratterizzata da disestesia, dolore costante o intermittente e iperalgesia/allodinia.
La CPRS è di tipo I quando la lesione nervosa non è identificabile, mentre di tipo II quando è presente una lesione nervosa definita.
Trattamento e limitazioni
Il trattamento del dolore post-ictus è reso difficile dalla mancanza di linee guida universalmente accettate, a causa della scarsità di evidenze di alta qualità da studi clinici controllati che guidano la gestione farmacologica e, in particolare, per le sindromi non neuropatiche nonostante la loro alta frequenza.
Nel dolore neuropatico, gli antidepressivi triciclici (es., amitriptilina), gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina (studi nel dolore neuropatico periferico, mentre l’evidenza nel dolore neuropatico centrale è molto limitata.
Un singolo studio ha suggerito che la lamotrigina abbia un effetto moderato sulla CPSP.
Le iniezioni di tossina botulinica rappresentano il gold standard per il trattamento della spasticità post-ictus e del dolore correlato.
Dato il loro potenziale di uso improprio e altri effetti avversi, gli oppioidi si trovano nella terapia di terza linea e le prove sulla loro efficacia per le sindromi dolorose post-ictus sono ancora più limitate.
A causa dell’importante divario di conoscenze sulla gestione del dolore post-ictus, questa revisione sistematica mirava a valutare l’efficacia degli oppioidi nelle sindromi dolorose post-ictus.
I risultati della revisione sistematica
E’ stata condotta una ricerca bibliografica su database rilevanti per la letteratura medica scientifica, ad esempio i database PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science e Cochrane Library dall’inizio del 2020 fino al 31 agosto 2020 per studi clinici che valutassero gli effetti degli oppioidi e degli antagonisti degli oppioidi sulla riduzione del dolore e sui sintomi correlati al dolore nei pazienti con sindromi dolorose post-ictus.
Sono stati esclusi gli studi che valutano gli effetti di altri farmaci (ad es. antidepressivi triciclici, pregabalin) o strategie di gestione non farmacologica (ad es. tecniche di neurostimolazione). Gli studi selezionati sono stati sottoposti ad esame del rischio di bias.
La ricerca in letteratura ha recuperato 83.435 risultati. Dopo la rimozione dei duplicati, 34.285 articoli sono stati sottoposti a screening per titolo e abstract.
Sono stati valutati 25 testi completi e sono stati identificati 8 articoli idonei per l’inclusione nel riepilogo qualitativo e nell’analisi narrativa, di cui tre erano controllati con placebo e due erano dose-risposta.
Tra gli studi controllati con placebo, due hanno valutato l’effetto analgesico della morfina e uno ha valutato gli effetti dell’antagonista degli oppioidi naloxone su pazienti con dolore centrale post-ictus.
Per quanto riguarda gli studi dose-risposta, entrambi erano su pazienti con dolore post-ictus centrale, uno che valutava l’efficacia del levorfanolo e l’altro su naloxone.
Sette degli otto studi inclusi hanno mostrato un leggero effetto analgesico complessivo degli oppioidi, con effetti meno consistenti su altri sintomi correlati al dolore (ad esempio, umore, qualità della vita).
Gli studi randomizzati controllati sono stati sottoposti a meta-analisi e valutazione della qualità dell’evidenza per i due risultati considerati secondo il sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations). I risultati complessivi sono inconcludenti a causa del numero limitato di studi e di pazienti.
In conclusione, gli autori sottolineano che il numero limitato di studi inclusi e la loro eterogeneità in termini di disegno dello studio non supportano l’efficacia degli oppioidi nel dolore post-ictus e negli esiti correlati al dolore. Per approfondire ulteriormente questo argomento sono necessari ampi studi clinici randomizzati in doppio cieco con valutazione oggettiva del dolore e dei sintomi correlati.
Riferimenti
Scuteri D. et al., Opioids in Post-stroke Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Pharmacol. 2020; 11: 587050. Published online 2020 Nov 27. doi: 10.3389/fphar.2020.587050. leggi