Efficacia del trattamento con statine: il medico dovrebbe guardare non solo al colesterolo LDL ma anche al colesterolo HDL e all’apoB, se disponibili
Un nuovo studio – pubblicato sull “Journal of American College of Cardiology” – mostra che l’apolipoproteina B (apoB) e il colesterolo delle lipoproteine non ad alta densità (non-HDL) – ma non il colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL) – sono associate a un aumento del rischio di mortalità per tutte le cause e di infarto del miocardio (IM) nei pazienti che assumono statine. Inoltre, l’apoB è risultato un marcatore più accurato del rischio di mortalità per tutte le cause rispetto al colesterolo non-HDL o LDL ed era più accurato nell’identificare il rischio di IM rispetto al colesterolo LDL.
«Quando un paziente si reca dal dottore per valutare se il trattamento con statina è sufficiente, il medico dovrebbe guardare non solo al colesterolo LDL ma anche al colesterolo HDL e all’apoB, se disponibili: questo è il take-home message» affermano i ricercatori, guidati dall’autore senior Børge Grønne Nordestgaard, dell’Università di Copenaghen.
«I risultati sono molto rilevanti per la pratica clinica perché le linee guida internazionali si concentrano sul colesterolo LDL e «molti medici considerano che questo sia l’unico parametro che devono guardare, solo mantenere basso il colesterolo LDL» sottolineano.
«Abbiamo lavorato per anni con lipoproteine di trigliceridi, il cosiddetto colesterolo remnants, e pensiamo che il rischio sia molto alto anche quando si ha elevato colesterolo remnants”» aggiungono.
Con i due parametri elevati, più rischio di mortalità anche con LDL basse
Lavori precedenti hanno dimostrato che l’apoB e il colesterolo non-HDL riflette meglio il rischio di malattie cardiovascolari aterosclerotiche (ASCVD) rispetto al colesterolo LDL. Questo è il primo studio, tuttavia, a dimostrare che elevati apoB e colesterolo non-HDL sono associati a un rischio più elevato di morte per tutte le cause in pazienti trattati con statina con colesterolo LDL basso, osservano Nordestgaard e colleghi.
I ricercatori hanno confrontato i risultati di 13.015 partecipanti trattati con statina al Copenhagen General Population Study utilizzando valori di base mediani di 92 mg/dL per apoB, 3,1 mmol/L (120 mg/dL) per il colesterolo non-HDL e 2,3 mmol/L (89 mg/dL) per il colesterolo LDL. In un follow-up mediano di 8 anni, si sono avuti 2.499 morti e 537 IM.
L’apoB discordante sopra la mediana con colesterolo LDL inferiore alla stessa è stata associata a un aumento del 21% del rischio di mortalità per tutte le cause (rapporto di rischio [HR], 1,21; 95% CI, 1,07 – 1,36) e 49% aumento del rischio per IM (HR, 1,49; 95% CI, 1,15 – 1,92), rispetto al colesterolo concordante apoB e LDL al di sotto delle mediane.
Risultati simili sono stati trovati per il colesterolo discordante non-HDL al di sopra della mediana con colesterolo LDL basso per mortalità per tutte le cause (HR, 1,18; 95% CI, 1,02 – 1,36) e MI (1,78; 95% CI, 1,35 – 2,34). Tali associazioni con mortalità o IM non sono state osservate quando il colesterolo LDL era al di sopra della mediana e dell’apoB o non-HDL al di sotto.
Ulteriori analisi hanno mostrato che l’alta apoB con colesterolo basso non-HDL era associata a un rischio più elevato per mortalità per tutte le cause (HR, 1,21; 95% CI, 1,03- 1,41), mentre un elevato colesterolo non-HDL con bassa apoB era associato a un rischio inferiore (HR, 0,75; 95% CI, 0,62 – 0,92).
Le attuali linee guida definiscono l’apoB maggiore di 130 mg/dL come modificatore di rischio nei pazienti che non usano statine ma, scrivono gli autori, «in base ai nostri risultati, la soglia per l’apoB come modificatore di rischio nei pazienti trattati con statina dovrebbe essere più vicina a 92 mg/dL rispetto a 130 mg/dL».
Linee guida per la prevenzione cardiovascolare secondaria da “rafforzare”
Le linee guida americane ed europee riconoscono l’utilità del colesterolo apoB e non-HDL nei loro algoritmi di rischio e come possibili obiettivi per indicare l’efficacia, ma non danno una forte raccomandazione per l’apoB per valutare il rischio residuo, scrivono in un editoriale di commento Neil J. Stone e Donald Lloyd-Jones, entrambi della Northwestern University di Chicago.
«Questo documento suggerisce che nella prossima edizione, dobbiamo pensare con più forza a misurare l’apoB per il rischio nei pazienti in prevenzione secondaria» scrive Stone, vicepresidente delle linee guida per il colesterolo American Heart Association/ACC 2018.
«L’intera parte delle linee guida non era quella di concentrarsi su un numero qualsiasi, ma di concentrarsi sul rischio clinico nel suo complesso» afferma. «Si può ampliare la comprensione del paziente guardando il valore del colesterolo non-HDL, che si ha comunque. E in determinate circostanze, per esempio persone con sindrome metabolica, diabete, obesità o alti trigliceridi, potrebbe beneficiare di una valutazione dell’apoB per comprendere ulteriormente il loro rischio».
Stone e Lloyd-Jones, tuttavia, sottolineano che l’uso della statina era auto-riportato e mancavano informazioni sull’aderenza, l’intensità della dose e la quantità di LDL ridotte rispetto al basale. Anche i livelli di LDL erano al di sopra delle attuali raccomandazioni per ottimizzare la riduzione del rischio. «Se il dosaggio delle statine e il colesterolo LDL non fossero già ottimizzati, allora potrebbe esserci stato “spazio” per non HDL-C e apoB per aggiungere valore nella comprensione del rischio residuo» scrivono.
Gli editorialisti suggeriscono che l’uso sequenziale, piuttosto che l’uso regolare, di apoB e colesterolo non-HDL può essere quello migliore e che incorporare queste informazioni può essere particolarmente utile per i pazienti con disturbi metabolici e trigliceridi elevati dopo la terapia con statine.
“Forse questo documento è un campanello d’allarme sul fatto che ci sono altri marcatori che possono dire se c’è ancora un rischio più elevato e necessità di stringere lo stile di vita e forse essere più aderente» scrive Stone. «Penso che questa sia una meravigliosa occasione per dire che la cardiologia preventiva non significa solo “impostarla e dimenticarla”».
Riferimenti
Johannesen CDL, Mortensen MB, Langsted A, Nordestgaard BG. Apolipoprotein B and Non-HDL Cholesterol Better Reflect Residual Risk Than LDL Cholesterol in Statin-Treated Patients. J Am Coll Cardiol. 2021;77(11):1439-1450. doi: 10.1016/j.jacc.2021.01.027.
leggi
Stone NJ, Lloyd-Jones D. Tracking Residual Risk: Time for a Change? J Am Coll Cardiol. 2021;77(11):1451-1453. doi: 10.1016/j.jacc.2021.01.035.
leggi