Esperti a confronto sulle attuali linee guida relative alla gestione dei pazienti con ictus in terapia orale anticoagulante diretta o DOAC
Le attuali linee guida su come gestire i pazienti con ictus in terapia orale anticoagulante diretta (DOAC) non sono corrette, ma non ci sono nemmeno gli strumenti convalidati necessari per migliorarle. È quanto lamentano sostengono alcuni clinici in due articoli “punti di vista” pubblicati su uno stesso numero online di “JAMA Neurology”.
I DOAC assunti per la prevenzione dell’ictus possono essere la ragione stessa della sospensione del trattamento nell’ictus acuto: le linee guida dell’American Heart Association (AHA) e dell’American Stroke Association (ASA) hanno una raccomandazione di classe III contro la trombolisi entro 48 ore dall’ultima assunzione di DOAC per paura di sanguinamenti.
L’uso degli agenti di inversione
«Siamo fortemente in disaccordo con questa raccomandazione generalizzata» scrive un gruppo guidato da David Seiffge, dell’Ospedale Universitario di Berna, in Svizzera, in uno dei due interventi.
«I dati disponibili mostrano che i pazienti accuratamente selezionati che hanno assunto in precedenza una terapia con DOAC hanno rischi di sanguinamento simili a quelli di pazienti che non assumono DOAC dopo la trombolisi endovenosa» sostengono.
Piuttosto che escludere categoricamente gli utenti DOAC dalle terapie di ricanalizzazione, il trattamento dell’ictus potrebbe includere la selezione dei pazienti per la trombolisi basata su saggi specifici del farmaco (per esempio, tromboelastografia) e l’uso di agenti di inversione prima della trombolisi (per esempio, idarucizumab per dabigatran e andexanet alfa per inibitori del fattore Xa) se necessario, suggeriscono Seiffge e colleghi.
La tromboelastografia mostra di essere promettente per i test point-of-care, in quanto misura le proprietà viscoelastiche del sangue coagulato e correla con i livelli di DOAC del siero. Tuttavia, la selezione per la trombolisi utilizzando questo metodo deve ancora essere validata e, in primo luogo, deve essere disponibile.
Importante la disponibilità di test point-of-care
“Perché i test di attività anti-Xa non sono più disponibili? Una forte richiesta di ulteriore convalida e maggiore disponibilità di questi test dovrebbe essere una priorità, piuttosto che una raccomandazione di dare un agente di inversione e sperare per il meglio» scrivono Alexandra Czap, dell’University of Texas Health Science Center, e James Grotta, del Memorial Hermann Hospital-Texas Medical Center, entrambi a Houston, nell’altro “punto di vista”.
La strategia dell’inversione anticoagulante prima della trombolisi endovenosa soffre anche della mancanza di dati al di là dei rapporti osservazionali. Anche gli agenti di inversione non sono tutti uguali, in quanto andexanet alfa rispetto a idarucizumab fornisce «un’inversione molto meno affidabile e duratura a un costo molto più elevato per i DOAC più comunemente utilizzati» secondo Czap e Grotta.
«Avere un test point-of-care disponibile nell’ambiente preospedaliero o nel pronto soccorso farebbe la differenza nell’essere certi che il paziente abbia bisogno dell’agente di inversione e sia riuscito a invertire l’attività DOAC» scrivono. Entrambi i punti di vista pubblicati alludevano alla bassa probabilità di dati randomizzati convincenti per valutare le strategie di inversione DOAC prima della trombolisi dell’ictus.
«In sintesi, la decisione su come trattare un paziente con un ictus ischemico acuto durante l’assunzione di un DOAC è tra le più complesse e sfumate nella gestione acuta dell’ictus. Da un lato vi è l’Incertezza sul tempo tra l’ultima dose DOAC assunta e l’insorgenza dei sintomi, dall’altro vi è il fattore correlato alla possibilità di beneficiare dell’uso di un agente di inversione prima di un agente trombolitico» scrivono Czap e Grotta.
«Un test point-of-care sarebbe molto utile per aiutare i medici in queste aree di incertezza, e lo sviluppo di tale test dovrebbe essere una priorità. Nel frattempo, i casi devono essere accuratamente individualizzati e gestiti in modo ottimale dagli specialisti dell’ictus» concludono.
Riferimenti
Seiffge DJ, Wilson D, Wu TY. Administering Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke in Patients Taking Direct Oral Anticoagulants: To Treat or How to Treat. JAMA Neurol. 2021 Mar 15. doi: 10.1001/jamaneurol.2021.0287. Epub ahead of print.
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Czap AL, Grotta JC. Complexities of Reperfusion Therapy in Patients With Ischemic Stroke Pretreated With Direct Oral Anticoagulants: To Treat or Not, and How? JAMA Neurol. 2021 Mar 15. doi: 10.1001/jamaneurol.2021.0290. Epub ahead of print.
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