Nei pazienti geriatrici con malattia di Parkinson l’elenco validato FORTA favorisce la sicurezza dei farmaci prescritti ed evita quelli inappropriati
Per ridurre i farmaci potenzialmente inappropriati, il concetto FORTA (Fit fOR The Aged) classifica i farmaci in termini di idoneità per i pazienti geriatrici con etichette diverse, vale a dire A (indispensabile), B (benefico), C (discutibile) e D (da evitare). Un’analisi retrospettiva monocentrica – pubblicata sul “Journal of Neural Transmission” – ha evidenziato l’utilità di questo strumento in una popolazione di pazienti con malattia di Parkinson (PD).
«Comuni comorbilità nel PD sono malattie cardiovascolari, cerebrovascolari, diabete, polineuropatia, fragilità, sarcopenia e fibrillazione atriale (AF)» ricordano gli autori, guidati da Stephan Greten, del Dipartimento di Neurologia, Hannover Medical School (Germania).
«Il trattamento farmacologico del PD in pazienti con multimorbilità di solito porta a polifarmacia» proseguono. «Inappropriate interazioni dovute alla polifarmacia possono causare ricoveri ospedalieri correlati ai farmaci, aumentate morbilità e mortalità».
Per questo motivo si sono resi necessari con urgenza strumenti per aumentare la sicurezza farmacologica nei pazienti geriatrici con PD. «L’elenco FORTA è stato validato a livello internazionale con metodo Delphi e confermato in diversi studi prospettici e regolarmente aggiornato» riportano Greten e colleghi.
«Gli obiettivi del nostro studio erano valutare l’appropriatezza dei farmaci nei pazienti PD applicando l’elenco FORTA e un software sull’interazione tra farmaci, impiegato per valutare ulteriormente l’adeguatezza dell’elenco FORTA per i pazienti con PD».
I dati principali osservati
«Abbiamo raccolto retrospettivamente dati demografici, comorbilità, valori di laboratorio e farmaci dalle lettere di dimissione di 123 pazienti geriatrici con PD presso l’ospedale universitario della Hannover Medical School» scrivono gli autori.
«I pazienti hanno sofferto in media di 8,2 comorbilità» proseguono. «La maggior parte dei farmaci è stata etichettata come A (60,6% di PD-specifici e 40,9% di altri farmaci) o B (22,3% di PD-specifici e 26,9% di altri farmaci)». I farmaci somministrati etichettati con D erano amantadina, clozapina, oxazepam, lorazepam, amitriptilina e clonidina, specificano Greten e colleghi.
«Complessivamente sono state identificate 545 interazioni, di cui 11,9% interazioni gravi e 1,7% combinazioni controindicate. L’81,3% dei pazienti ha avuto almeno un’interazione moderata o grave» riferiscono gli autori.
La categorizzazione delle classi terapeutiche nell’elenco FORTA
«La classificazione FORTA comprende attualmente raccomandazioni per 296 farmaci e 30 indicazioni diverse. Ad eccezione del tolcapone e dell’apomorfina, sono elencati tutti i farmaci comunemente usati nella terapia del PD. L’unico farmaco specifico per PD con un’etichetta FORTA A è la levodopa» spiegano gli autori.
«Poiché la levodopa ha un profilo di sicurezza favorevole e l’effetto più noto sui sintomi motori, questa etichettatura sembra ragionevole in riferimento alle recenti linee guida. Pertanto, la levodopa è raccomandata come trattamento iniziale dei pazienti geriatrici con PD» chiariscono.
«Per gli agonisti della dopamina, la lista FORTA distingue tra ropinirolo e rotigotina, che sono etichettati con B, pramipexolo e piribedil etichettati C, e bromocriptina e cabergolina etichettati con D. A causa di gravi eventi avversi come la fibrosi della valvola cardiaca, quest’ultima non viene più utilizzata per il trattamento della PD» specificano gli autori.
Gli inibitori del COMT sono utili per il trattamento delle fluttuazioni di fine dose. Entacapone e opicapone sono etichettati B nell’elenco FORTA.
«Le raccomandazioni dell’elenco FORTA per gli inibitori delle MAO-B non sono conformi alle attuali linee guida terapeutiche e distinguono rasagilina e safinamide, che sono etichettate con C, dalla selegilina, che è etichettata con D» spiegano gli autori.
In particolare, «gli inibitori selettivi del MAO-B sono ben tollerati e hanno mostrato pochi effetti avversi negli studi terapeutici su pazienti con PD non geriatrico. Pertanto, selegilina e rasagilina sono raccomandate come monoterapia iniziale, rasagilina anche come terapia aggiuntiva alla levodopa. Al contrario, l’uso della safinamide è stato dimostrato solo come terapia aggiuntivo per le fluttuazioni motorie».
«L’amantadina, antagonista del recettore NMDA, è etichettata D nell’elenco FORTA e deve essere usata con cautela nei pazienti con PD geriatrico. Oltre a un gran numero di effetti avversi, compresi quelli anticolinergici, l’amantadina ha un alto rischio per le interazioni tra farmaci, specialmente con altri farmaci che prolungano il QT» sottolineano gli estensori dell’articolo.
«La clozapina è un farmaco antipsicotico atipico di seconda generazione e approvato per il trattamento della psicosi nelPD (PDP). Oltre agli approcci non farmacologici, gli antipsicotici atipici, per esempio clozapina, quetiapina o pimavanserina, possono essere somministrati per il trattamento della PDP» si rassicura.
«Le benzodiazepine, per esempio oxazepam e lorazepam, e le non benzodiazepine per il trattamento dei disturbi del sonno devono essere evitate nei pazienti con PD geriatrico, come suggerito dall’etichetta D nella lista FORTA. Questi farmaci possono causare dipendenza, cadute e compromissione cognitiva progressiva» mettono in guardia Greten e coautori.
Quanto agli antidepressivi triciclici, per esempio l’amitriptilina, sono raccomandati per il trattamento iniziale della depressione nel PD, affermano gli autori. «Gli inibitori selettivi della reuptake della serotonina (SSRI), ad esempio sertralina, citalopram, escitalopram, mostrano un effetto equivalente all’amitriptilina ma hanno interazioni meno gravi e meno effetti avversi» specificano.
Un supporto da perfezionare ma da applicare
«Quando si è applicato l’elenco sui pazienti ricoverati geriatrici, il modello di prescrizione osservato era prevalentemente sicuro e adeguato» osservano gli autori. «Tuttavia, c’era ancora un numero notevole di farmaci potenzialmente inappropriati e interazioni tra farmaci che potevano influire sulla sicurezza dei pazienti e potrebbero essere evitati usando farmaci alternativi.».
In conclusione, affermano Greten e colleghi, «l’elenco FORTA fornisce raccomandazioni razionali per farmaci specifici per il PD e altri farmaci, in particolare per i medici generici. Considerando le caratteristiche demografiche e la comune multimorbilità dei pazienti con PD geriatrico, questo studio sottolinea l’importanza della consapevolezza, dell’educazione e degli interventi preventivi per aumentare la sicurezza dei farmaci».
Riferimenti
Greten S, Müller-Funogea JI, Wegner F, et al. Drug safety profiles in geriatric patients with Parkinson’s disease using the FORTA (Fit fOR The Aged) classification: results from a mono-centric retrospective analysis. J Neural Transm. 2021;128(1):49-60. doi: 10.1007/s00702-020-02276-x.
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