Esketamina per la depressione resistente al trattamento: dagli Stati Uniti arrivano le prime linee guida d’uso sicuro
Un gruppo internazionale di esperti di disturbi dell’umore ha pubblicato online sull’”American Journal of Psychiatry” nuove linee guida su come utilizzare in modo sicuro ed efficace ketamina ed esketamina per trattare gli adulti con depressione resistente al trattamento (TRD).
La Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha approvato lo spray nasale all’esketamina per la TRD nel marzo 2019. Nell’agosto 2020, la FDA ha aggiornato l’approvazione per includere adulti con depressione maggiore e pensieri o azioni suicidari.
Da sottolineare che anche l’AIFA ha approvato esketamina spray nasale per il trattamento del disturbo depressivo maggiore, mentre la ketamina è indicata per ora solo come anestetico generale.
«La ketamina e l’esketamina sono i primi trattamenti a esordio rapido per adulti con TRD, e c’era una necessità internazionale di una guida alle migliori pratiche sull’implementazione agevole e sicura di ketamina ed esketamina in prossimità del punto di cura, perché prima non ne esisteva nessuna» scrivono gli autori, guidati da Roger McIntyre, professore di psichiatria e farmacologia e responsabile dell’unità di psicofarmacologia dei disturbi dell’umore all’Università di Toronto, Canada.
«Questa necessità è stata amplificata solo dal significativo aumento del numero di cliniche e centri che forniscono questo trattamento» aggiungono McIntyre e colleghi.
Prove carenti di efficacia a lungo termine
Per fornire una guida clinica, McIntyre e colleghi hanno condotto una sintesi della letteratura disponibile su efficacia, sicurezza e tollerabilità della ketamina e dell’esketamina per la TRD. L’evidenza, fanno notare, supporta l’efficacia a esordio rapido (entro 1-2 giorni) di esketamina e ketamina nella TRD.
La prova più forte di efficacia è per l’esketamina intranasale e la ketamina endovenosa. Non ci sono prove sufficienti per la ketamina orale, sottocutanea o intramuscolare per la TRD, riferiscono.
L’esketamina intranasale dimostra efficacia, sicurezza e tollerabilità per un massimo di 1 anno negli adulti con TRD. Le prove di efficacia, sicurezza e tollerabilità a lungo termine della ketamina endovenosa per i pazienti con TRD sono insufficienti, osserva il gruppo.
Notano anche che l’esketamina è approvata negli Stati Uniti per la depressione maggiore in associazione con ideazione o comportamento suicida e che è stato dimostrato che riduce il completamento del suicidio.
I problemi di sicurezza con ketamina ed esketamina identificati in letteratura includono (ma non si limitano a) effetti psichiatrici, neurologici/cognitivi, genito-urinari ed emodinamici.
Varato un elenco di controllo per l’implementazione
Il gruppo ha sviluppato una “lista di controllo per l’implementazione” per l’uso di ketamina/esketamina nella pratica clinica. A partire dalla selezione del paziente, gli autori rilevano che i soggetti appropriati sono quelli con una diagnosi confermata di TRD per i quali sono state escluse psicosi e altre condizioni che potrebbero influenzare significativamente il rapporto rischio-beneficio.
Gli esperti suggeriscono di intraprendere un esame fisico e un monitoraggio dei segni vitali durante il trattamento e durante la sorveglianza post-trattamento. Uno screening dei farmaci nelle urine dovrebbe essere preso in considerazione, se appropriato.
Il gruppo di McIntyre consiglia che l’esketamina e la ketamina siano somministrate solo in ambienti con personale multidisciplinare, che includa, ma non si limiti a, specialisti con esperienza nella valutazione dei disturbi dell’umore.
Le cliniche devono essere dotate di un adeguato monitoraggio cardiorespiratorio ed essere in grado di valutare psichiatricamente la dissociazione e gli effetti psicotomimetici.
I sintomi depressivi devono essere misurati e gli autori suggeriscono di valutare l’ansia, la funzione cognitiva, il benessere e la funzione psicosociale.
I pazienti devono essere monitorati immediatamente dopo il trattamento per garantire stabilità cardiorespiratoria, sensorio chiaro e attenuazione degli effetti dissociativi e psicotomimetici.
Gli Stati Uniti e alcuni altri paesi richiedono una strategia di valutazione e mitigazione dei rischi (REMS) nella somministrazione dell’esketamina. Per quanto riguarda il REMS, si consiglia di monitorare tutti i pazienti per un minimo di 2 ore prima della dimissione.
I pazienti devono organizzare un trasporto affidabile per ogni appuntamento e devono essere invitati a non utilizzare veicoli a motore o macchinari pericolosi senza almeno una notte di sonno.
«Il tasso di depressione resistente al trattamento e il suicidio sono straordinariamente in aumento in molte parti del mondo, ed è ulteriormente peggiorato con il COVID-19» dichiarano McIntyre e colleghi.
«Medici di diversa provenienza professionale sono interessati all’uso di ketamina/esketamina e siamo molto lieti di vedere pubblicate le nostre linee guida internazionali» aggiungono.
Riferimenti
McIntyre RS, Rosenblat JD, Nemeroff CB, et al. Synthesizing the Evidence for Ketamine and Esketamine in Treatment-Resistant Depression: An International Expert Opinion on the Available Evidence and Implementation. Am J Psychiatry. 2021 Mar 17. doi: 10.1176/appi.ajp.2020.20081251. Epub ahead of print.
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