Dolore nella pancreatite cronica: serve una migliore conoscenza dei meccanismi per i possibili trattamenti e le variabili
Il dolore grave nei pazienti con pancreatite cronica può essere identificato e quantificato, ma mancano gli strumenti per comprendere i meccanismi sottostanti, i possibili trattamenti e le variabili che contribuiscono all’esperienza del dolore grave in questi pazienti. Pertanto, l’approccio più efficace rimane la rimozione chirurgica di parte o tutto il pancreas. È quanto evidenzia uno studio pubblicato su Journal of Pain Research.
Il dolore è la caratteristica più evidente della pancreatite acuta ricorrente (RAP) e della pancreatite cronica (PC) con conseguente bassa qualità della vita (QOL) e disabilità.
Non esiste un unico pattern caratteristico del dolore nei pazienti con RAP e PC. Le caratteristiche di imaging addominale della pancreatite cronica riflettono accuratamente le caratteristiche morfologiche ma non sono correlate al dolore.
Il dolore costante è il principale problema che causa scarsa qualità della vita (QOL). Inoltre, l’esperienza di dolore costante più grave nella PC è una condizione complessa.
La valutazione del dolore pancreatico è impegnativa a causa delle molteplici patologie che contribuiscono all’esperienza complessiva, tra cui stress ossidativo/metabolico del parenchima pancreatico, infiammazione, neurite/neuropatia, ostruzione del dotto pancreatico, ischemia e alterazioni nell’elaborazione del dolore neurale periferico e centrale.
Inoltre, ci sono aspetti emotivi del dolore che sono altrettanto complessi. Sono stati utilizzati molteplici strumenti di valutazione generale del dolore per valutare alcuni aspetti del dolore nella PC.
Gli strumenti specifici per la PC ora includono lo Strumento completo di valutazione del dolore per PC (COMPAT) e lo strumento per la qualità della vita pancreatica (PANQOLI) e si dimostrano promettenti per la futura valutazione e classificazione delle caratteristiche specifiche per PC.
Tuttavia, questi strumenti non possono decifrare o specificare i meccanismi del dolore e come i fattori di rischio interagiscono con questi meccanismi o come influenzano la qualità della vita.
Storicamente, il dolore nella PC è stato diviso in due modelli specifici (Tipo A e B) da Ammann et al nel loro studio del 1999 sulla PC alcolica, che è stato ampiamente adottato per la classificazione clinica del dolore nella pancreatite cronica.
Il dolore di tipo A è stato caratterizzato da chi ha vissuto episodi di dolore della durata inferiore a 10 giorni e separati da lunghi intervalli senza dolore. Il dolore di tipo B è caratterizzato da periodi prolungati di dolore quotidiano, punteggiati da gruppi di riacutizzazioni ricorrenti e gravi del dolore. Alcuni pazienti sperimentano entrambi i tipi di dolore.
La capacità di mirare all’eziopatogenesi del dolore grave richiede nuovi metodi per rilevare gli esatti meccanismi del dolore in un individuo a livello cellulare, tissutale, sistemico e psichiatrico.
La pancreatite acuta in genere provoca dolore attraverso segnali di lesione iniziale dalle cellule acinose che sono seguite da una risposta infiammatoria che successivamente attiva afferenze pancreatiche. Il dolore della pancreatite acuta è tipicamente grave, caratterizzato come acuto o lancinante. Man mano che l’infiammazione si evolve, il paziente sviluppa anche nausea e persino vomito. Il dolore della pancreatite acuta può anche essere collegato all’ischemia viscerale con perdita capillare, ipovolemia e disfunzione multiorgano. Con un’adeguata rianimazione con liquidi può verificarsi un marcato miglioramento del dolore.
Nella revisione, gli autori descrivono in dettaglio varie tipologie di dolore che possono provare questi pazienti.
Il dolore infiammatorio è il primo descritto nel lavoro e sul quale in genere sono efficaci i cannabinoidi se la pancreatite è acuta; in caso di pancreatite cronica non esiste ancora un trattamento farmacologico efficace e spesso anche la chirurgia non è soddisfacente.
Il dolore generato dall’ostruzione dei dotti può essere alleviato da procedure endoscopiche che causano la rottura dei calcoli nei dotti e successiva chirurgia di drenaggio.
In caso di dolore centrale possono essere evidenziati deficit funzionali e neurologici. Se è presente neurite e neuropatia può essere utile, in alcuni casi, la chirurgia di resezione.
Nei pazienti con malattia complessa e grave, è probabile che più meccanismi di sovrapposizione stiano contemporaneamente determinando dolore, ansia e depressione. Il test sensoriale quantitativo (QST) mostra la promessa di rilevare alterazioni nell’elaborazione centrale dei segnali di dolore e di classificare i pazienti per studi meccanicistici e terapeutici.
Una nuova ricerca genetica suggerisce che i loci genetici per il dolore grave nella PC si sovrappongono con i loci genetici per la depressione e altri disturbi psichiatrici, fornendo ulteriori approfondimenti e obiettivi terapeutici per i singoli pazienti con grave dolore da PC.
Sono necessari studi clinici ben progettati che integrino caratteristiche cliniche, QST, genetica e valutazioni psicologiche con un trattamento mirato e la valutazione delle risposte per un salto di qualità.
Gli autori precisano che una migliore comprensione del contesto e dei meccanismi che contribuiscono alle forti esperienze di dolore nei singoli pazienti porterà a miglioramento nelle terapie e nella qualità della vita.
Riferimenti
Dunbar E.K. et alSevere Pain in Chronic Pancreatitis Patients: Considering Mental Health and Associated Genetic Factors. J Pain Res 2021 Mar 17;14:773-784. doi: 10.2147/JPR.S274276. eCollection 2021. leggi