Bpco: un’analisi post-hoc documenta il vantaggio della terapia LABA/LAMA (indacaterolo/glicopirronio) in fumatori ed ex rispetto a LABA/ICS
Un’analisi post-hoc di tre trial clinici (IGNITE) sull’impiego di una terapia duplice LABA/LAMA a base di indacaterolo e glicopirronio ha dimostrato un vantaggio di questa terapia duplice in pazienti con Bpco indipendentemente dal loro status di fumatori ed ex fumatori rispetto ad una terapia LABA/ICS di confronto, anche se il beneficio è risultato più rilevante nei fumatori attivi per la maggior parte dei parametri valutati.
Lo studio è stato recentemente pubblicato sulla rivista ERJ Open Research e solleva interrogativi sull’efficacia degli steroidi inalatori (ICS) nei pazienti con Bpco che non riescono a smettere di fumare.
I presupposti dello studio
Il fumo, come è noto, rappresenta la causa principale di Bpco: solo nel 2005, più di 5 milioni di decessi erano attribuibili al fumo di tabacco, e questo triste primato sembra essere destinato a crescere ulteriormente, come preannunciano alcune stime per il 2030 (8,3 milioni di morti).
Almeno un fumatore su 4 è candidato a sviluppare Bpco, rendendo, pertanto, il fumo di sigaretta un fattore di rischio principale di questa patologia. La prevalenza di Bpco è considerevolmente più elevata nei fumatori e negli ex-fumatori rispetto ai non fumatori. Di qui l’importanza di adottare tutte le misure e le strategie di disuassefazione al fumo utilizzabili per ridurre la mortalità associata e gestire al meglio i pazienti con Bpco che non riescono a smettere.
Eppure, nonostante i benefici ormai assodati e continuamente confermati della cessazione del fumo di sigaretta, ancora oggi una proporzione elevata di pazienti con Bpco continua a fumare (circa il 20% della popolazione mondiale affetta da malattia), la qual cosa sottolinea la necessità di scegliere le opzioni terapeutiche più appropriate per il trattamento di questi pazienti.
Le ipotesi alla base della possibile scelta della terapia in base allo status di fumatore
I broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione rappresentano il caposaldo della gestione farmacologica della Bpco: LABA e i LAMA, come è noto, migliorano la funzione polmonare e la qualità della vita legata allo stato di salute, riducendo la necessità di ricorrere a farmaci di soccorso e, last but not least, riducendo le riacutizzazioni nei pazienti.
Stando a quanto riportato dalle linee guida GOLD, l’impiego degli steroidi inalatori (ICS), in combinazione con un LABA o in una terapia tripla con un LABA e un LAMA, dovrebbe essere guidato sulla base della storia di riacutizzazioni e della conta di eosinofili dei pazienti.
Esistono documentazioni in letteratura secondo le quali gli ICS sarebbero meno efficaci negli asmatici che sono fumatori attivi, con miglioramenti della funzione polmonare di breve durata e una riduzione, per contro, dell’azione anti-infiammatoria, rispetto ai non fumatori.
Su queste osservazioni è stato ipotizzato che il fumo potrebbe avere effetti simili sulla risposta dei pazienti con Bpco agli ICS; ad oggi, tuttavia, non vi erano molti dati a riguardo in grado di suffragare questa ipotesi.
Di qui il nuovo studio, un’analisi post-hoc che ha messo in pool i dati relativi a 3 trial (ILLUMINATE, LANTERN, FLAME) per valutare l’efficacia della monosomministrazione giornaliera di indacaterolo/glicopirroni 110/50μg (IND/GLY, una combinazione LABA/LAMA) vs. la somministrazione bis die di salmeterolo/fluticasone 50/500μg (SFC, una combinazione LABA/ICS) in fumatori attivi ed ex fumatori affetti da Bpco, allo scopo di verificare se il fumo fosse in grado di alterare la risposta agli ICS in questi pazienti.
Disegno e outcome considerati nell’analisi post-hoc
L’analisi ha incluso fumatori attivi ed ex-fumatori, con una storia di fumo di almeno 10 pacchetti di sigarette consumate in un anno (10 pacchetti-anno= 20 sigarette giornaliere per 10 anni o 10 sigarette giornaliere per 20 anni…).
I ricercatori hanno identificato come “ex-fumatore” un individuo che non fumava da più di 6 mesi allo screening.
L’analisi post-hoc ha messo a confronto, a 26 settimane dall’inizio del trattamento assegnato dalla randomizzazione, l’efficacia di IND/GLY 110/50 μg in monosomministrazione giornaliera versus SFC 50/500 μg bis die in fumatori attivi ed ex-fumatori.
L’efficacia del trattamento a 26 settimane è stata valutata in base ai parametri seguenti:
– Miglioramento della funzione polmonare (FEV1 a valle pre-dose e proporzione pazienti che aveva raggiunto la differenza minima clinicamente importante – MCID – pari ad un incremento ⩾100 mL di FEV1 a valle
– Miglioramento della dispnea (in base al punteggio TDI e alla proporzione pazienti che aveva raggiunto una MCID pari ad un incremento ⩾1-punto
– Miglioramento dello stato di salute (in base al punteggio totale the St George’s Respiratory Questionnaire – SGRQ – e alla proporzione di pazienti che aveva raggiunto una MCID pari ad una riduzione ⩾4-punti.
– Riduzione d’impiego di farmaci di soccorso (numero spruzzi/die) dal basale
– Riduzione del tasso annualizzato di riacutizzazioni in toto (lievi/moderate/severe), di quelle moderate/severe e di quelle severe)
Risultati principali
In totale, sono stati inclusi in questa analisi i dati relativi a 4.617 pazienti (522 per lo studio ILLUMINATE, 741 per lo studio LANTERN e 3.354 per lo studio FLAME.
Di questi pazienti, 1.769 (38%) erano fumatori attivi e 2.848 (62%) erano ex fumatori. La maggior parte di questi pazienti era di sesso maschile, con una età of⩾60 anni, indipendentemente dallo stato di fumatore.
Passando ai risultati, è emerso che i pazienti trattati con IND/GLY (LABA/LAMA) erano quelli che avevano sperimentato miglioramenti di entità maggiore della FEV1 a valle vs. i pazienti trattati con SFC (LABA/ICS), sia nei fumatori attivi che negli ex-fumatori (variazione quadratica media: 105 ml e 78 ml, rispettivamente).
I miglioramenti relativi alla dispnea (punteggio totale TDI) allo stato di salute (punteggio totale SGRQ), nonché in termini di riduzione d’impiego di farmaci di soccorso sono risultati, ancora una volta, di entità maggiore, nei pazienti trattati con IND/GLY rispetto a quelli trattati con SFC, indipendentemente dallo status di fumatore.
Inoltre, IND/GLY ha ridotto tutte le riacutizzazioni (moderate/severe) rispetto a SFC, sia nei fumatori attivi che negli ex fumatori, anche se la differenza di efficacia in favore di IND/GLY è risultata più importante nei fumatori attivi nella maggior parte dei casi.
Riassumendo
In conclusione, i risultati di questa analisi post-hoc (la prima, a conoscenza degli autori, ad aver messo a confronto una combinazione LABA/LAMA vs. LABA/ICS, stratificando i dati in base allo status di fumatore dei pazienti) hanno documentato una maggiore efficacia di IND/GLY vs. SFC in termini di funzione polmonare, qualità della vita legata allo stato di salute, dispnea, impiego di farmaci di soccorso e prevenzione delle riacutizzazioni di malattia, sia nei fumatori attivi che negli ex fumatori). Non solo: la differenza di efficacia tra le due opzioni di trattamento è risultata più pronunciata nei fumatori attivi in relazione ad alcuni parametri.
Tale analisi, pertanto, suffraga l’impiego della combinazione LABA/LAMA come opzione di trattamento preferita per la maggior parte dei pazienti con Bpco, indipendentemente dallo status di fumatore, e sottolinea l’importanza di selezionare la farmacoterapia più appropriata nei pazienti con Bpco che continuano a fumare.
Deve essere oggetto di ulteriori approfondimenti, invece, l’efficacia degli ICS in pazienti con Bpco che continuano a fumare, preferibilmente con trial prospettici ben disegnati.
Ciò detto, i ricercatori concludono ricordando la regola aurea: smettere di fumare rimane la regola chiave da applicare nella gestione del paziente con Bpco.
Bibliografia
Halpin DMG et al. Efficacy of indacaterol/glycopyrronium versus salmeterol/fluticasone in current and ex-smokers: a pooled analysis of IGNITE trials. ERJ Open Res2021; 7: 00816-2020 [https://doi.org/10.1183/23120541.00816-2020]
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