Helicobacter pylori refrattario al trattamento: aggiornamento della pratica clinica da parte dell’American Gastroenterological Association
L’American Gastroenterological Association ha pubblicato su Gastroenterology un nuovo aggiornamento della pratica clinica sulla gestione dell’infezione da Helicobacter pylori refrattaria al trattamento.
L’infezione da Helicobacter pylori è riconosciuta come una delle infezioni batteriche croniche più comuni in tutto il mondo, interessando circa la metà della popolazione mondiale. Helicobacter pylori è designato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come batterio cancerogeno e il più forte fattore di rischio noto per l’adenocarcinoma gastrico non cardiaco, la forma più diffusa di cancro gastrico.
È anche causalmente correlato alla malattia dell’ulcera peptica. Anche se solo dall’1% al 3% degli individui infetti svilupperà complicanze maligne, l’H pylori rappresenta il 15% del carico totale di cancro a livello globale, con fino all’89% di tutti i tumori gastrici attribuibili alla sua infezione.
Le società scientifiche raccomandano che l’H pylori venga sradicato negli individui che risultano positivi. Lo scopo di questa revisione della pratica clinica è fornire ai medici una guida sulla gestione dell’Helicobacter pylori dopo il fallimento di un tentativo iniziale di terapia di eradicazione, compresi i consigli sulle migliori pratiche per la selezione del regime specifico e la considerazione dei fattori del paziente e dei sistemi che contribuiscono all’efficacia del trattamento.
Gli autori precisano che si tratta di una revisione per fornire consigli pratici.
Shailja C Shah della sezione di gastroenterologia del VA San Diego Healthcare System a La Jolla, in California, e colleghi hanno scritto nel lavoro: “Le attuali linee guida nazionali e internazionali forniscono una guida limitata su come affrontare fattori diversi dalla resistenza agli antibiotici per H. pylori, che potrebbero anche essere alla base del fallimento dell’eradicazione, come i fattori legati all’ospite. Collettivamente, questi problemi contribuiscono alla persistente infezione da H. pylori “.
Shah e colleghi hanno sviluppato 11 aggiornamenti delle migliori pratiche sulla gestione di H. pylori dopo il fallimento dell’eradicazione iniziale, inclusi consigli sulla selezione del regime e considerazione dei fattori del paziente che contribuiscono all’efficacia del trattamento.
Ai fini di questa revisione, gli esperti hanno anche sottolineato la giusta definizione di infezione refrattaria da H pylori che è la persistenza di positività del test H pylori non sierologico (ovvero un test basato sul respiro, sulle feci o sulla gastroscopia), almeno 4 settimane dopo il completamento di un corso di terapia di eradicazione dell’H pylori di prima linea raccomandata dalle linee guida attuali e senza farmaci che potrebbero influire sulla sensibilità del test, come gli inibitori della pompa protonica (PPI).
L’infezione refrattaria da H pylori dovrebbe essere differenziata dall’ infezione ricorrente, ovvero un test non sierologico inizialmente negativo dopo la terapia di eradicazione, ma successivamente positivo. Quest’ultimo può essere il risultato di un’esposizione intrafamiliare in corso e può essere affrontato al meglio valutando i membri della famiglia e trattando coloro che risultano positivi.
Tra gli aggiornamenti dell’AGA riportiamo i seguenti.
I regimi di eradicazione complessi possono non essere completamente compresi dai pazienti; per il successo dell’aderenza va dunque comunicato il razionale della terapia, le istruzioni sul dosaggio, gli eventi avversi attesi e l’importanza del completamento di tutto il trattamento.
Durate di trattamento più lunghe portano a percentuali di successo più elevate e dovrebbero essere selezionate quando appropriato per rafforzare l’eradicazione (ad esempio, 14 giorni contro 7 giorni).
Una causa comune di H. pylori refrattario è la resistenza agli antibiotici, è necessario esaminare altre eziologie e precedenti esposizioni agli antibiotici.
Nelle persone con allergia alla penicillina, gli esperti raccomandano test allergologici per consentirne potenzialmente l’uso.
I medici devono condurre test di suscettibilità all’ H. pylori dopo due eradicazioni fallite con collaborazione del paziente nella scelta di regimi terapeutici futuri.
Se la terapia quadrupla con bismuto fallisce come trattamento di prima linea, il processo decisionale condiviso tra medici e pazienti dovrebbero guidare la selezione tra regimi di triplice terapia a base di levofloxacina o rifabutina con doppio inibitore della pompa protonica ad alte dosi (PPI) e amoxicillina, oppure una terapia quadrupla alternativa contenente bismuto, come opzioni di seconda linea.
Quando si utilizzano regimi contenenti metronidazolo, va considerato il dosaggio adeguato (1,5-2 g al giorno in dosi frazionate) con terapia concomitante con bismuto, perché questo può migliorare le percentuali di successo dell’eradicazione indipendentemente da quanto osservato dalla resistenza al metronidazolo in vitro.
In assenza di una cronologia di anafilassi, devono essere presi in considerazione test allergologici alla penicillina in un paziente etichettato come affetto da questa allergia al fine di rimuovere tale allergia e potenzialmente consentirne l’uso. L’amoxicillina deve essere utilizzata a una dose giornaliera di almeno 2 g diviso 3 volte al giorno o 4 volte al giorno per evitare il basso livelli di valle.
La soppressione acida inadeguata è associata al fallimento dell’eradicazione dell’H pylori. L’uso di PPI ad alto dosaggio e più potenti, PPI non metabolizzati da CYP2C19, o bloccanti acidi competitivi del potassio, se disponibili, dovrebbe essere considerato in caso di infezione da H pylori refrattaria.
In alcuni casi, dovrebbe esserci un processo decisionale condiviso per quanto riguarda i tentativi in corso di eradicare l’H pylori. I potenziali benefici dell’eradicazione di H. pylori devono essere attentamente valutati rispetto alla probabilità di effetti negativi dovuti alla continua esposizione ad antibiotici e alla soppressione acida ad alte dosi, in particolare nelle popolazioni vulnerabili, come gli anziani.
Dopo 2 terapie fallite, il test di suscettibilità all’H pylori dovrebbe essere considerato per guidare la selezione dei successivi regimi.
Gli autori propongono anche un algoritmo di trattamento contenente tutte le informazioni sopra elencate e partendo dalla presenza confermata o meno di allergia alla penicillina e considerando poi il fallimento di eventuali regimi terapeutici.
Riferimenti
Shah S.C. et al., AGA Clinical Practice Update on the Management of Refractory Helicobacter pylori Infection: Expert Review Gastroenterology . 2021 Apr;160(5):1831-1841. doi: 10.1053/j.gastro.2020.11.059. Epub 2021 Jan 29. leggi