Manifestazioni neuropsichiatriche nel lupus eritematoso sistemico: con l’uso di rituximab netti miglioramenti secondo nuovi dati
I pazienti con manifestazioni neuropsichiatriche da lupus eritematoso sistemico (NPSLE) sembrano beneficiare della terapia con rituximab, secondo i dati del British Isles Lupus Assessment Group Biologics Register (BILAG-BR), riportati alla riunione annuale 2021 della British Society for Rheumatology (BSR).
In effetti, la percentuale di pazienti con malattia attiva, in base ai punteggi dell’indice BILAG-2004 o SLEDAI-2K (SLE Disease Activity Index 2000), appare diminuita significativamente (P < 0,0001) quando si confrontano i punteggi del trattamento pre e post-rituximab. Si è inoltre rilevata una riduzione della dose di steroidi orali utilizzati.
È interessante notare che l’uso concomitante di ciclofosfamide potrebbe amplificare il livello di miglioramento visto in alcuni pazienti, ha riferito Trixy David, ricercatore clinico presso l’Università di Manchester (Inghilterra) e specialista in reumatologia presso il Manchester University National Health Service Foundation Trust.
«Per stabilire l’efficacia di rituximab da solo o in combinazione con la ciclofosfamide nel trattamento del lupus neuropsichiatrico sono giustificati studi su larga scala» ha aggiunto.
Il razionale dell’uso dell’anticorpo monoclonale nel NPSLE
La gestione dei pazienti con NPSLE rimane un’area di sostanziale “unmet need”. Secondo una recente revisione (Govoni M, Hanly JG. Rheumatology 2020) «c’è una carenza di studi clinici controllati per guidare la gestione» e «le opzioni terapeutiche includono agenti sintomatici, antitrombotici e immunosoppressivi supportati da studi osservazionali di coorte».
Nonostante sia rilevata in almeno la metà di tutti i pazienti con lupus eritematotoso sistemico (LES), la malattia neuropsichiatrica «non è molto ben studiata in questa popolazione, perché molti studi su larga scala tendono a escludere i pazienti con malattia neurologica attiva» ha precisato David.
Sebbene non sia chiaro perché la malattia neuropsichiatrica si verifichi nel LES, ciò» ha suggerito David «potrebbe essere dovuto «a lesioni vascolari o interruzione della barriera emato-encefalica, consentendo così la diffusione passiva di autoanticorpi e citochine attraverso il liquido cerebrospinale, generando così una risposta proinfiammatoria».
«Sappiamo che le cellule B sono coinvolte nella patogenesi del LES e rituximab è un anticorpo monoclonale chimerico mirato selettivamente alle cellule B CD20+ e media l’esaurimento transitorio delle cellule B» ha ricordato.
In particolare, ci sono stati alcuni piccoli studi che suggeriscono come rituximab possa essere efficace nel lupus neuropsichiatrico, ed è attualmente ampiamente usato per trattare il lupus refrattario nel Regno Unito.
Scopo del BILAG-BR e risultati ottenuti
«Il nostro obiettivo era descrivere le caratteristiche di base e l’efficacia a breve termine del rituximab nei pazienti trattati per il lupus neuropsichiatrico all’interno del BILAG-BR» ha spiegato David. Iniziato nel 2009, il BILAG-BR ora contiene informazioni su oltre 1.400 persone con LES che sono state reclutate in 62 centri nel Regno Unito.
Il suo scopo è valutare la sicurezza e l’efficacia a lungo termine dei farmaci biologici rispetto alla terapia immunosoppressiva standard come azatioprina, micofenolato mofetile, ciclofosfamide e ciclosporina. Ad oggi, 1.229 pazienti sono stati trattati con farmaci biologici, di cui 1.056 hanno ricevuto rituximab.
Un totale di 74 pazienti trattati con rituximab sono stati identificati come affetti da malattia neuropsichiatrica attiva, rendendo questa «la più grande coorte osservazionale prospettica fino ad oggi, a nostra conoscenza» ha affermato David.
L’età media dei pazienti era di 45,5 anni, la maggior parte era costituita da donne (82%) e di persone caucasiche (74%). La durata media della malattia era di 11,5 anni. Un totale del 96% dei pazienti in studio ha avuto un coinvolgimento multiorgano e non solo una malattia neuropsichiatrica, e il 91% è risultato positivo agli anticorpi antineutrofili.
Le prime sei manifestazioni neuropsichiatriche sono state:
- disfunzione cognitiva e mal di testa del lupus (entrambe colpiscono il 27,5% dei pazienti);
- stato confusionale acuto o mononeuropatia (ciascuno disturbo rilevato nel 10% dei pazienti);
- disturbo convulsivo e polineuropatia, osservati rispettivamente nell’8,6% e nell’8,7% dei pazienti.
Questi risultati sono in linea con una meta-analisi del 2011, ha sottolineato David.
I punteggi BILAG-2004 prima e dopo il trattamento con rituximab erano disponibili per 50 pazienti. Il numero di pazienti con un punteggio BILAG A è sceso da 24 (48%) al basale al 7 (14%) dopo il trattamento con rituximab, e il numero con un punteggio BILAG B è sceso da 26 (52%) al basale al 4 (8%) dopo rituximab (in entrambi i casi P < 0,0001).
C’è stata anche una riduzione a seguito del trattamento con rituximab nella percentuale di pazienti classificati come affetti principalmente da malattie del sistema nervoso centrale (70% vs. 11%), malattie del sistema nervoso periferico (19% vs. 6%) o entrambe (11% vs. 8%).
Anche i punteggi totali di SLEDAI-2K sono stati ridotti a seguito del trattamento con rituximab, da una mediana di 12 al basale a 2 (P < 0,0001) e le dosi di prednisolone orale pre- e post-rituximab sono state pari rispettivamente a una mediana di 15 mg e 10 mg (P = .009).
Limiti correlati al disegno osservazionale dello studio
«I nostri dati provengono da un ambiente di vita reale di pazienti che avevano una malattia neuropsichiatrica attiva e sono stati trattati con rituximab» ha aggiunto David. Naturalmente ci sono molte limitazioni che vanno di pari passo con gli studi osservazionali.
«C’è stato il problema dei dati mancanti» per esempio. Era difficile o non possibile determinare quali dosi di steroidi di pazienti stessero assumendo dopo la terapia con rituximab, in particolare in termini di steroidi per via endovenosa, e quali dosi di qualsiasi altra terapia concomitante modificatrice della malattia avrebbero potuto essere nel periodo in cui i pazienti hanno iniziato o interrotto il trattamento con rituximab, ha specificato.
«Questi aspetti potrebbero aver agito come potenziali fattori di confondimento» ha riconosciuto.
Fonte: British Society for Rheumatology (BSR) 2021 Annual Meeting