Fibrillazione atriale: l’European Heart Rhythm Association (EHRA) ha aggiornato la guida pratica sull’uso di anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K (NOAC o DOAC)
L’European Heart Rhythm Association (EHRA) ha pubblicato – online su ”EP Europace” – la quarta edizione della sua guida pratica sull’uso di anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K (NOAC o DOAC) in pazienti con fibrillazione atriale (AF), che ha aiutato i medici a utilizzare questi farmaci da quando è uscita per la prima volta nel 2013.
Questa guida, spiega l’autore senior Hein Heidbüchel dell’Antwerp University Hospital (Belgio) e past president EHRA, ha lo scopo di integrare e non di sostituire le linee guida di pratica clinica. Il documento completo copre ogni argomento, dal dosaggio e le interazioni farmacologiche all’uso in gruppi di pazienti ad alto rischio, dalla gestione del sanguinamento come agire quando i pazienti sono sottoposti a varie procedure.
Le linee guida pratiche della Società europea di cardiologia (ESC) e di altre società scientifiche contengono raccomandazioni basate su prove, «ma per molti argomenti su cui i medici del settore devono decidere, non ci sono prove chiare disponibili, nonostante i clinici abbiano comunque bisogno di una guida su come procedere nella esercizio professionale» afferma Heidbüchel.
«Ed è esattamente quello che la nostra guida pratica ha cercato di completare. Quindi, nonostante l’assenza di prove chiare, diamo indicazioni ai medici su come possano affrontare determinate situazioni» specifica.
La guida EHRA è stata pubblicata per la prima volta circa 8 anni fa, con precedenti aggiornamenti rilasciati nel 2015 e nel 2018. Quest’ultima revisione, scritta da un gruppo guidato da Jan Steffel, dell’University Heart Center Zurich (Svizzera), è stata pubblicata in coincidenza con il recente Congresso virtuale EHRA 2021.
Che cosa c’è di nuovo?
Heidbüchel afferma che la guida è stata aggiornata per riflettere i recenti dati sull’uso dei NOAC nei pazienti agli estremi del peso corporeo, che non erano ben rappresentati negli studi cardine. C’è una nuova cifra che indica che i NOAC devono essere utilizzati alle dosi approvate per pazienti con un peso corporeo compreso tra 60 e 120 kg (indice di massa corporea da 17,5 a 40 kg/m2).
Per i pazienti più pesanti, i NOAC devono essere usati con cautela e i medici possono prendere in considerazione sia la misurazione dei livelli plasmatici dei NOAC per garantire un adeguato dosaggio oppure lo switch a un antagonista della vitamina K (VKA). Per i pazienti con un peso corporeo inferiore, i medici possono prendere in considerazione la misurazione dei livelli plasmatici dei NOAC oppure optare per un VKA.
Gli autori hanno anche aggiornato e ampliato una parte popolare della guida che discute le potenziali interazioni farmacologiche. «Non è così semplice come dire che i VKA hanno molte interazioni e i NOAC non ne hanno» dichiara Heidbüchel. «Chiaramente non è così».
Oltre alle tabelle che riguardano le interazioni generali e l’impatto dei farmaci antitumorali e antiepilettici, che sono stati inclusi nella guida 2018, il documento 2021 contiene ora tabelle che riassumono potenziali interazioni con farmaci a base di erbe e farmaci che sono stati utilizzati per trattare il COVID-19.
Per molti farmaci, non ci sono dati riguardanti le interazioni con la terapia con NOAC, «ma almeno in base al metabolismo noto di tutti questi farmaci, ipotizziamo che se c’è qualche interazione potrebbe essere questa o un’altra e con quella dimensione o grandezza di effetto» prosegue.E questo potrebbe far sì di cercare un altro farmaco che potrebbe avere meno possibilità di interazioni, o semplicemente di astenersi dal trattare il paziente con un NOAC perché sono davvero troppo incerto le conseguenze.
Sebbene uno dei principali vantaggi dei NOAC rispetto ai VKA sia che non è necessario il prelievo di sangue routinario, ci sono momenti in cui i medici potrebbero prendere in considerazione la misurazione dei livelli plasmatici dei NOAC ed è stata aggiornata una sezione che discute proprio queste decisioni.
«Ciò che intendiamo dire è che nei casi in cui ci si sente davvero incerti sul dosaggio, in condizioni ben controllate e in centri esperti nel campionamento dei livelli plasmatici, potrebbe essere di beneficio verificare se la concentrazione del farmaco rientra nel vasto range dei livelli di farmaci pubblicati che sono stati rilevati negli studi» precisa Heidbüchel.
Se si fosse lontani da quel range, ciò potrebbe indicare un elemento negativo, prosegue. Non esiste una chiara relazione con il livello plasmatico del farmaco e la loro efficacia o sicurezza di questi farmaci, ma almeno qui sono fornite alcune informazioni ai medici su come potrebbero continuare il trattamento in un dato paziente.
Indicazioni sull’uso durante la pandemia
Oltre alle potenziali interazioni farmacologiche, anche il COVID-19 si è fatto strada nella guida con una nuova sezione dedicata a considerazioni speciali per l’uso dei NOAC durante la pandemia.
C’era già una preferenza generale per i NOAC rispetto ai VKA prima della crisi, e il vantaggio dei nuovi agenti in termini di eliminazione della necessità di prelievi regolari di sangue è diventato ancora più importante durante la pandemia come un modo per ridurre al minimo i rischi di infezione e i carichi di lavoro degli operatori sanitari.
Gli autori notano che ci sono prove crescenti a sostegno della continuazione dell’anticoagulazione nei pazienti ricoverati con COVID-19 grave. «Tuttavia, il deterioramento clinico (in particolare della funzione renale) e la somministrazione di farmaci concomitanti devono essere attentamente osservati e la terapia regolata di conseguenza» scrivono, evidenziando l’importanza dell’assistenza da parte di un team multidisciplinare.
E per i pazienti trattati con NOAC che ricevono un vaccino COVID-19, Steffel e colleghi raccomandano di seguire le linee guida sugli interventi a “rischio minore”, come indicato nella sezione della guida su cosa fare quando i pazienti sono sottoposti a una procedura invasiva pianificata, quali chirurgia o ablazione.
Le prerogative di successo rispetto alle classiche linee guida
Poiché la guida affronta molti argomenti per i quali non esistono conoscenze definitive, gran parte di essa può essere contestata, rileva Heidbüchel.
Tuttavia, aggiunge, il documento presenta «un pensiero unificato su come utilizzare questi farmaci in modo efficace e sicuro» che si basa sulla collaborazione di esperti e rappresentanti del settore e sull’input di diverse centinaia di commenti pubblici, tali da supportare le migliori decisioni in determinati scenari clinici rispetto a un singolo medico che effettua tentativi al letto del malato».
Inoltre, nel corso degli anni, i dibattiti su vari aspetti della gestione dei NOAC hanno stimolato iniziative di ricerca per raccogliere prove migliori, sottolinea Heidbüchel, indicando come esempio il grande accumulo di dati relativi all’uso dei NOAC in combinazione con la terapia antipiastrinica in pazienti con AF concomitante e malattia coronarica.
Di fatto abbiamo disegnato una traiettoria in cui pensiamo di doverci dirigere, e questo può aiutare a concentrarsi sugli sforzi scientifici mirati per risolvere le questioni aperte, afferma Heidbüchel. «Pensiamo ancora che questo abbia molto valore, e ritengo che questo spieghi perché questa guida è stata così ben accolta nel corso degli anni».
A ulteriore testimonianza del successo dell’iniziativa, Heidbüchel sottolinea che un opuscolo sintetico con i “messaggio chiave” stampato dall’ESC allegato alla guida pratica sui NOAC è stato tradotto in diverse lingue e ha venduto più di 442.000 copie in Paesi di tutto il mondo. Questo mostra chiaramente che i medici vogliono avere queste informazioni in tasca, conclude. È uno strumento di lavoro estremamente popolare in tutto il mondo.
Riferimenti
Steffel J, Collins R, Antz M, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Apr 25. doi: 10.1093/europace/euab065. Epub ahead of print.