Infezione da Clostridioides difficile: l’American College of Gastroenterology ha pubblicato le nhove linee guida per la gestione dei pazienti adulti
L’American College of Gastroenterology (ACG) ha sviluppato le linee guida per la gestione preferenziale degli adulti con infezione da Clostridioides difficile, che sono state pubblicate sull’American Journal of Gastroenterology.
«Abbiamo allineato le nostre categorie di gravità con quelle stilate dall’Infectious Disease Society of America e dalla Society of Healthcare Epidemiologists of America, ovvero infezioni non gravi, gravi e fulminanti. Non siamo entrati più di tanto nel merito dell’epidemiologia e delle pratiche di controllo delle infezioni, ma abbiamo puntato a sviluppare delle linee guida utili dal punto di vista clinico, basate sull’evidenza per la diagnosi, la gestione e la prevenzione dell’infezione da Clostridioides difficile» ha detto Colleen Kelly della Warren Alpert Medical School presso la Brown University di Providence, Rhode Island. «Abbiamo scelto di espandere le aree di particolare interesse per i gastroenterologi, tra cui i problemi diagnostici relativi alla diarrea, la distinzione tra colonizzazione e infezione attiva da Clostridioides difficile e la valutazione e gestione dell’infezione nel contesto della malattia infiammatoria intestinale».
L’ACG ha utilizzato il sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) per valutare le linee guida e redigere le raccomandazioni per la prevenzione, la diagnosi, il trattamento, la prevenzione delle recidive e le popolazioni speciali con infezione da C. difficile.
Prevenzione
I probiotici non devono essere utilizzati nei pazienti in trattamento con antibiotici o per la prevenzione dell’infezione da C. difficile (CDI), dato che «abbiamo valutato criticamente i dati e non abbiamo trovato che le evidenze ne supportassero l’uso e giustificassero la spesa per i pazienti» ha aggiunto Kelly.
Diagnosi
Gli algoritmi per il test della CDI dovrebbero includere una modalità altamente sensibile e specifica per distinguere la colonizzazione dall’infezione attiva.
Trattamento
- Per trattare un episodio iniziale di CDI non grave si raccomandano vancomicina orale 125 mg quattro volte al giorno per 10 giorni oppure fidaxomicina orale 200 mg due volte al giorno per 10 giorni.
- Per il trattamento di una CDI iniziale non grave in pazienti a basso rischio deve essere preso in considerazione metronidazolo orale 500 mg tre volte al giorno per 10 giorni.
- Come terapia iniziale per CDI grave si raccomandano vancomicina 125 mg quattro volte al giorno per 10 giorni o fidaxomicina 200 mg due volte al giorno per 10 giorni.
- Per i pazienti con CDI fulminante si raccomanda una terapia medica che comprenda una rianimazione volumetrica adeguata e il trattamento con 500 mg di vancomicina orale ogni 6 ore al giorno. Inoltre, può essere presa in considerazione una terapia di associazione con metronidazolo 500 mg per via parenterale ogni 8 ore.
- Nei pazienti con ileo (occlusione intestinale) può essere utile l’aggiunta di clisteri di vancomicina (500 mg ogni 6 ore)
- Nei pazienti con CDI grave e fulminante refrattaria alla terapia antibiotica può essere preso in considerazione il trapianto fecale di microbiota (FMT), soprattutto quando si tratta di soggetti poco candidati alla chirurgia.
- Per i pazienti che manifestano una prima recidiva dopo un ciclo iniziale di fidaxomicina, vancomicina o metronidazolo si suggerisce una dose ridotta/pulsata di vancomicina, mentre per quanti manifestano una prima recidiva dopo un ciclo iniziale di vancomicina o metronidazolo si suggerisce fidaxomicina.
Prevenzione delle recidive
«Le linee guida precedenti supportavano il trapianto fecale di microbiota dopo una terza recidiva. Dato che sembra sicuro ed è il modo più efficace per prevenire le recidive di C. difficile (somministrato per via colonscopia è efficace per oltre il 90%), ne abbiamo raccomandato l’uso all’inizio del ciclo di recidive (dopo il secondo o il terzo episodio)» ha spiegato Kelly.
- I pazienti con una seconda o ulteriore recidiva di CDI devono essere trattati con FMT per prevenire altri eventi, da somministrarsi tramite colonscopia o capsule. Si consiglia di utilizzare il clistere se non sono disponibili altri metodi.
- Per i pazienti che manifestano una recidiva di CDI entro 8 settimane da un FMT iniziale è consigliato ripetere la procedura. La vancomicina orale soppressiva può essere utilizzata per prevenire ulteriori recidive nei pazienti con recidiva di CDI che non sono candidati all’FMT, che hanno avuto una ricaduta dopo la procedura o che richiedono cicli continui o frequenti di antibiotici.
- Nei pazienti con anamnesi di CDI ad alto rischio di recidiva, si consiglia vancomicina orale durante il successivo uso sistemico di antibiotici per prevenire ulteriori ricadute.
- Per la prevenzione delle recidive di CDI in pazienti ad alto rischio di recidiva si suggerisce l’uso di bezlotoxumab.
- Nei pazienti con CDI si raccomanda di interrompere la terapia antisecretiva, a meno che non vi sia un’indicazione appropriata per il loro uso.
«Tra le nuove raccomandazioni ci sono l’uso profilattico della vancomicina durante il successivo uso di antibiotici o per sopprimere il batterio in pazienti con una storia di CDI ad alto rischio di recidiva», ha concluso Kelly. «Abbiamo anche raccomandato di limitare l’uso dell’anticorpo monoclonale bezlotoxumab ai pazienti che avevano maggiori probabilità di trarne beneficio, tra cui quelli con un’età di 65 anni o più che avessero almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi: un secondo episodio di CDI negli ultimi 6 mesi, immuno compromissione o CDI grave».
Bibliografia
Kelly CR et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections. Am J Gastroenterol. 2021 May 18.