Dopo PCI meglio passare da ticagrelor a clopidogrel

Una strategia antipiastrinica di de-escalation di switching dal più potente ticagrelor a clopidogrel a distanza di un mese dopo intervento coronarico percutaneo (PCI) per infarto miocardico (IM) acuto è superiore a quella di continuare con ticagrelor e aspirina in termini di benefici clinici netti, secondo lo studio TALOS-AMI, presentato all’American College of Cardiology 2021 Scientific Session (ACC.21).

«Questo studio è stato condotto solo in Corea del Sud. Tuttavia, sebbene la prevalenza dell’allele di perdita di funzione CYP2C19 sia significativamente più elevata nei coreani che in altri gruppi etnici, questa ricerca ha mostrato la sicurezza clinica dello switch in questa popolazione, suggerendo la possibilità di applicare questa strategia di de-escalation ad altri gruppi etnici» ha dichiarato Kiyuk Chang, della Catholic University of Korea di Seul, che ha presentato i risultati.

I medici hanno discusso i pro e i contro della de-escalation da quando lo studio TOPIC ha indicato per la prima volta ha evidenziato il risparmio sui costi e la riduzione del sanguinamento quando si passa a un inibitore P2Y12 meno potente.
Altri hanno sostenuto che il potenziale aumento del rischio di eventi ischemici in questi pazienti deve essere attentamente soppesato rispetto ai vantaggi. Nello SWAP-4, gli autori hanno proposto che una dose di carico di clopidogrel potrebbe aiutare nella transizione, ma la strategia ottimale definitiva è rimasta indefinita.

Sanguinamento ridotto, eventi ischemici non aumentati
Per TALOS-AMI, Chang e colleghi hanno randomizzato 2.697 pazienti coreani con IM acuto che avevano tutti ricevuto 1 mese di doppia terapia antipiastrinica (DAPT) che coinvolgeva ticagrelor e aspirina senza eventi di de-escalation con aspirina e clopidogrel (n = 1.349) o ticagrelor e aspirina in continuo (n = 1.348).

Poco più della metà di tutti i pazienti si presentavano con infarto miocardico con sopraelevazione del tratto ST (STEMI), e l’età media era di circa 60 anni. In particolare, l’aderenza è stata molto elevata con oltre il 98% e il 97% dei pazienti in de-escalation e di controllo, rispettivamente, rimanendo sulle loro terapie randomizzate a 10 mesi.

Dopo 2 settimane dalla randomizzazione, nessuno dei pazienti in de-escalation era morto o aveva riportato trombosi dello stent, anche se c’era un singolo caso di IM con lesione non-target non correlata a trombosi dello stent al giorno 5. Non ci sono stati eventi ischemici nel gruppo di controllo attivo.

A 1 anno, il rischio di morte cardiovascolare (CV), IM, ictus o sanguinamento BARC 2, 3 o 5 (endpoint composito primario) è stato quasi dimezzato nei pazienti nel gruppo in de-escalation rispetto ai controlli (4,6% vs 8,2%; HR 0,55; IC al 95% 0,40-0,76). Questa differenza è stata determinata da meno sanguinamenti (3,0% vs 5,6%; HR 0,52; IC al 95% 0,35-0,77); non c’è stata alcuna differenza significativa solo se si guarda agli eventi ischemici (2,1% vs 3,1%; HR 0,69; IC al 95% 0,42-1,14).

I risultati sono stati mantenuti in una varietà di analisi di sottogruppi, tra cui presentazione clinica, genere, età, stato diabetico, frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF) e tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR). Chang ha sottolineato che i tassi di eventi osservati in TALOS-AMI erano leggermente inferiori a quelli stimati sia per i gruppi in de-escalation che per quelli di controllo attivo.

Discussa la generalizzabilità ad altri gruppi etnici
Nella discussione dopo la presentazione di Chang, Roxana Mehran, della Icahn School of Medicine at Mount Sinai di New York, ha detto di essere stata stupita sul perché i ricercatori avessero combinato i principali endpoint ischemici con il sanguinamento per la loro analisi primaria, chiedendo se fossero sicuri di avere raggiunto la non inferiorità negli endpoint ischemici.

In risposta, Chang ha sottolineato che altri studi antipiastrinici di de-escalation hanno mostrato tassi di eventi ischemici simili a TALOS-AMI. «Il nostro studio TALOS-AMI ha lo stesso tasso di eventi ischemici» ha osservato, «quindi siamo sicuri che il nostro studio mostra non inferiorità rispetto all’aspirina più ticagrelor».

Mehran ha anche posto quesiti sui bassi tassi di eventi ischemici, specialmente nel braccio clopidogrel, data la maggiore prevalenza dell’allele CYP2C19 a perdita di funzione e il più alto rischio di sanguinamento generalmente visto nella popolazione asiatica.

Claire Duvernoy, dell’University of Michigan Health System di Ann Arbor), è intervenuta dicendo di credere che questo sia uno dei punti di forza dello studio. «Soprattutto per il fatto che la popolazione coreana che è stata valutata in questo studio aveva un’alta prevalenza dell’allele di perdita di funzione, questo avrebbe suggerito che il clopidogrel sarebbe stato meno efficace. Eppure lo studio lo ha trovato efficace e più sicuro. Per me questo significa che anche in altre popolazioni potremmo essere in grado di applicare questi risultati».

«Ora vorrei che questa strategia fosse studiate in popolazioni multietniche prima di non avere dubbi, «ma a mio avviso questo è molto incoraggiante e potenzialmente applicabile a molte altre popolazioni» ha aggiunto. Dato il rigoroso protocollo di follow-up dello studio, Chang si è detto fortemente d’accordo. «Sono sicuro che questi risultati possono essere applicati ad altri gruppi etnici».

«Ritengo che questo avrà importanti implicazioni per il modo in cui pratichiamo la cura dei nostri pazienti dopo l’IM acuto» ha aggiunto Duvernoy. «Il fatto è che molti di noi qui negli Stati Uniti utilizzano questa strategia per motivi sia di costo, per motivi sia di tollerabilità, sia di sicurezza. E ciò che questo studio ha dimostrato è che quello che stiamo già facendo in assenza di grandi prove sembra essere una strategia sicura ed efficace».

Infine, Duvernoy si è detta soddisfatta di vedere che i ricercatori non hanno eseguito test di funzione piastrinica, «perché a essere onesti non è un fatto di routine nella maggior parte dei luoghi che conosco. Penso che questo ci dia fiducia sul fatto che non è una pratica che dobbiamo fare e a cui dobbiamo prestare attenzione».

Chang K, et al. A Prospective, Multicenter, Randomized, Open-label Trial To Compare Efficacy And Safety Of Clopidogrel Versus Ticagrelor In Stabilized Patients With Acute Myocardial Infarction After Percutaneous Coronary Intervention. American College of Cardiology 2021 Scientific Session (ACC.21): Abstract 407-10. 
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