Apixaban ha ridotto la trombosi valvolare a 90 giorni in seguito alla sostituzione della valvola aortica transcatetere (TAVI) secondo un nuovo studio
Apixaban, anticoagulante orale inibitore diretto del fattore Xa, ha ridotto la trombosi valvolare a 90 giorni in seguito alla sostituzione della valvola aortica transcatetere (TAVI), ma non c’era differenza nei risultati ischemici a 1 anno rispetto alle cure standard, secondo i dati del sottostudio ATLANTIS 4D-CT, presentato all’American College of Cardiology 2021 (ACC.21).
«Apixaban riduce la trombosi valvolare nella maggior parte dei pazienti sottoposti a TAVI che non hanno un’indicazione stabilita per l’anticoagulazione» ha detto Gilles Montalescot, professore di Cardiologia all’Ospedale Pitié-Salpêtrière di Parigi, durante la sua presentazione.
«Quando questo viene confrontato con la terapia antipiastrinica (APT), tale effetto non si osserva rispetto agli antagonisti della vitamina K (VKA) nella coorte di pazienti con indicazione per l’anticoagulazione orale (OAC). La riduzione della trombosi valvolare a 3 mesi con apixaban nella coorte dei pazienti senza indicazione per l’OAC non è però associata a benefici clinici a 1 anno».
Nello studio ATLANTIS confronto con le cure standard
Lo studio principale ATLANTIS (1) – anch’esso presentato all’ACC.21 – randomizzato e in aperto includeva 1.510 pazienti che hanno subito una TAVI di successo in 50 centri in Francia, Germania, Italia e Spagna dal 2016 al 2019.
In tale studio, apixaban non era risultato superiore alla cura standard per l’endpoint composito primario di morte per tutte le cause, attacco ischemico transitorio (TIA)/ictus, infarto del miocardio (IM), trombosi valvolare, embolia polmonare, trombosi venosa profonda (TVP), embolia sistemica o sanguinamento maggiore a 1 anno (HR = 0,92; IC al 95% 0,73-1,16).
Questi risultati – ha detto l’autore dello studio, Jean-Philippe Collet, professore di medicina e cardiologo interventista al Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière di Parigi – sono stati coerenti tra i pazienti con indicazione per OAC diversa da TAVI (HR = 0,88; IC 95% 0,66-1,17) e quelli senza indicazione per OAC (HR = 1,02; IC al 95% 0,68-1,51; P per interazione = 0,57).
Il gruppo di cure standard ha avuto una maggiore incidenza di trombosi bioprotesica (4,7% contro 1,1%; HR = 0,23; 95% CI, 0,11-0,5) e TVP o embolia polmonare (1,5% contro 0,1%; HR = 0,09; IC 95%, 0,1-0,72). I risultati non hanno mostrato differenze nell’endpoint primario di sicurezza di sanguinamento grave, invalidante o pericoloso per la vita con apixaban rispetto alle cure standard (8,5% vs 8,5%; HR = 1,02; 95% CI, 0,72-1,44), ha aggiunto.
Aspetti positivi rilevati nel sottogruppo indicato per OAC
Quando i ricercatori hanno esaminato solo i pazienti con indicazione per OAC, non vi era alcuna differenza rispetto all’outcome primario, all’outcome secondario di efficacia, agli esiti di sicurezza o alla trombosi valvolare.
«Ciò dimostra che, data la facilità d’uso di apixaban, quest’ultimo potrebbe essere un buon obiettivo per una popolazione di pazienti con un’indicazione per OAC diversa dalla TAVI» ha commentato Collet.
Sottostudio ALANTIS 4D-TC focalizzato sulle riduzioni di motilità dei foglietti
Per questa sottoanalisi ATLANTIS 4D-TC, i ricercatori hanno valutato se l’uso di apixaban influisse sull’incidenza della trombosi valvolare a 3-6 mesi dopo la TAVI rispetto alle cure standard. I pazienti sono stati stratificati a seconda che i pazienti avessero un’indicazione all’OAC per un motivo diverso dalla procedura TAVI.
La trombosi è stata misurata sulla base di marcate riduzioni del movimento del foglietto valvolare protesico:
- grado 0, normale/non limitata;
- grado 1, minimamente limitata (< 25%);
- grado 2, leggermente limitata (dal 25% al 50%);
- grado 3, moderatamente limitata (dal 50% al 75%); e
- grado 4, in gran parte immobile (> 75%).
Obiettivi primari e secondari raggiunti ma più eventi ischemici a 1 anno
L’endpoint primario era la proporzione di pazienti con almeno un lembo valvolare protesico con movimento ridotto del foglietto di grado 3 o 4, o ispessimento valvolare ipoattenuato (HALT) di grado 3 o 4. In totale, sono state completate 762 scansioni TC per tutti gli endpoint. In base alla presentazione, apixaban ha ridotto l’insorgenza dell’endpoint primario tra i pazienti senza altra indicazione di OAS rispetto alle cure standard (OR = 0,54; IC al 95% 0,31-0,94; P = 0,0111).
Apixaban ha anche ridotto la probabilità di sperimentare l’endpoint secondario di un movimento ridotto del lembo di grado 3 o 4 rispetto alle cure standard nei pazienti senza indicazione per l’OAS (OR = 0,12; IC al 95% 0,03-0,4). I risultati sono stati simili per i risultati di HALT 3 o 4 (OR = 0,5; IC al 95% 0,31-0,94) e la presenza di trombo (OR = 0,51; IC al 95% 0,34-0,76), favorendo apixaban rispetto all’assistenza standard tra i pazienti senza altra indicazione di OAS a parte la TAVI.
I pazienti che hanno sperimentato l’endpoint primario a 3 mesi hanno anche sperimentato un maggior numero di eventi ischemici a 1 anno rispetto a quelli che avevano raggiunto tale endpoint, ma questa scoperta non è stata statisticamente significativa (HR = 1,68; IC al 95% 0,82-3,44).
«Abbiamo visto una tendenza verso più eventi clinici al follow-up a 1 anno per i pazienti con movimento ridotto del foglietto di grado 3 o 4 o HALT di grado 3 o 4, ma questa differenza non è stata significativa» ha detto Montalescot. «Naturalmente, questa analisi potrebbe mancare di potenza statistica. Potremmo aver bisogno di più pazienti, ma questa tendenza non è significativa. Non c’era superiorità tra apixaban e cure standard per i pazienti selezionati per questo sottostudio a scansione 4D».
Dall’interpretazione complessiva dello studio emergono i lati positivi
Nel complesso i risultati di questo studio indicano che apixaban non è superiore allo standard di cura (VKA se vi è indicazione per OAC; APT se non vi è nessuna indicazione) tra i pazienti sottoposti a TAVI.
La trombosi del lembo della valvola era inferiore con apixaban rispetto all’APT, ma questo non si traduceva in un miglioramento degli esiti clinici. Infatti, tra i pazienti senza indicazione per OAC, l’uso di apixaban ha comportato una mortalità non cardiovascolare più elevata rispetto all’uso di APT.
I risultati sono simili allo studio GALILEO con rivaroxaban a basse dosi. Questi dati, tuttavia, supportano l’uso di apixaban invece di VKA se necessario nei pazienti che richiedono OAC a lungo termine.
1-Collett JP, et al. ATLANTIS. Anti-Thrombotic Strategy to Lower All cardiovascular and Neurologic Ischemic and Hemorrhagic Events after Trans Aortic Valve Implantation for Aortic Stenosis : a randomized, open-label, phase 3 trial. ACC.2021
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2-Motalescot G, et al. Apixaban and Valve Thrombosis After Transcatheter aortic valve implantation. The ATLANTIS 4D-CT substudy. ACC.2021
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