Arteriopatia periferica: secondo nuivi dati rivaroxaban più aspirina riducono gli eventi ischemici totali dopo rivascolarizzazione
Rivaroxaban più aspirina a basso dose hanno ridotto l’incidenza degli eventi cardiovascolari (CV) gravi totali e di altri eventi avversi in pazienti con malattia arteriosa periferica (PAD) che avevano avuto una rivascolarizzazione degli arti inferiori (LER), secondo nuovi dati dello studio VOYAGER PAD esposti all’American College of Cardiology 2021 (ACC.21) e pubblicati contemporaneamente online sul “Journal of the American College of Cardiology”.
Gli interrogativi rimasti aperti dopo lo studio VOYAGER PAD
«VOYAGER PAD ha dimostrato che 1 paziente su 5 sottoposto a LER ha sperimentato un evento CV o agli arti nonostante il trattamento di fondo dell’aspirina in tutti i pazienti e l’uso di statina e clopidogrel nella metà dei pazienti».
Lo ha ricordato nella sua relazione Rupert Bauersachs, direttore della Medicina Vascolare presso la Clinica di Darmstadt e del Centro per la Trombosi e l’emostasi dell’Università di Magonza (Germania) citando lo studio principale presentato all’ACC dell’anno scorso e di cui è coautore. «Ma il tasso di eventi totali e successivi dopo la LER e l’effetto di rivaroxaban sulla riduzione degli eventi totali è sconosciuto» ha aggiunto.
Nuova analisi sull’efficacia del DOAC oltre i primi eventi
Bauersachs ha detto che l’obiettivo dell’attuale analisi prespecificata (2) era quello di indagare il carico totale della malattia dopo la LER e di valutare l’efficacia di rivaroxaban – anticoagulante orale ad azione diretta (DOAC) sul fattore Xa della coagulazione – sui primi eventi e su quelli totali.
Nello studio VOYAGER PAD, prosegue Bauersachs, i ricercatori hanno analizzato 6.564 pazienti (età mediana: 67 anni; 74% uomini) che presentavano una PAD e avevano subito LER. Ai pazienti erano stati assegnati rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno più aspirina o solo aspirina.
Nello studio, ci sono stati 4.714 eventi vascolari totali primi e successivi, tra cui 1.614 eventi endpoint primari (tempo al primo evento di ischemia acuta degli arti, amputazione maggiore per causa vascolare, infarto miocardico, ictus ischemico o morte CV) e altri 3.100 eventi vascolari.
A 3 anni, rivaroxaban più aspirina ha ridotto gli eventi endpoint primari totali del 15% (rivaroxaban più aspirina, 25,9 eventi ogni 100 pazienti; solo aspirina, 30,3 eventi ogni 100 pazienti; HR = 0,86; IC al 95% 0,75-0,98; P =0,02) ed eventi vascolari totali del 14% (rivaroxaban più aspirina, 75,9 eventi ogni 100 pazienti; solo aspirina, 88,4 eventi ogni 100 pazienti; HR = 0,86; IC al 95% 0,79-0,95; P = 0,003) rispetto alla sola aspirina, secondo i ricercatori.
Un’analisi in corso di trattamento ha favorito maggiormente il gruppo rivaroxaban/aspirina (HR per gli eventi endpoint primari totali = 0,42; IC 95% 0,37-0,49; HR per eventi vascolari totali = 0,63; IC 95% 0,57-0,69), ha detto Bauersachs.
Evidenziato l’alto rischio della patologia
Nell’analisi, ha sottolineato Bauersachs, si stima che siano stati evitati 4,4 eventi primari e 12,5 eventi vascolari ogni 100 partecipanti con rivaroxaban più aspirina in 3 anni, dimostrando sia l’alto rischio in questa popolazione sia l’entità totale del beneficio. Ha inoltre affermato che i pazienti sottoposti a LER sono ad alto rischio di eventi avversi agli arti e CV, con un carico particolarmente elevato di eventi totali, e ciò si è verificato nonostante le attuali cure mediche disponibili.
«Il profilo di rischio nei pazienti con PAD sintomatica è dominato da esiti avversi agli arti, in particolare dopo la LER, compresa l’amputazione vascolare maggiore e la rivascolarizzazione ricorrente» ha detto.
«Rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno ha ridotto i prima e i successivi eventi avversi agli arti con un beneficio ancora maggiore quando si considerano tutti gli eventi. Rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno con aspirina deve essere considerato come un trattamento aggiuntivo dopo la LER per ridurre i primi e successivi esiti avversi» ha aggiunto Bauersachs.
«I pazienti con PAD sintomatica sottoposti a LER hanno un elevato carico totale di eventi che è significativamente ridotto con rivaroxaban. La riduzione totale degli eventi può essere una metrica utile per quantificare l’efficacia di rivaroxaban in questo contesto» ha affermato.
Messaggi chiave innovativi in termini di pratica clinica
L’analisi attuale dimostra diversi nuovi risultati, ha puntualizzato Bauersachs.
- In primo luogo, i pazienti con PAD sottoposti a LER sono a rischio estremamente elevato di eventi agli arti e CV con un carico significativamente maggiore se si considerano gli eventi totali piuttosto che i primi.
- In secondo luogo, l’onere di rischio più significativo è determinato dagli esiti vascolari degli arti con la rivascolarizzazione periferica ricorrente che è un evento particolarmente frequente.
- Inoltre, l’entità del beneficio assoluto di rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno più aspirina rispetto alla sola aspirina in questa popolazione è ancora maggiore se si considerano gli eventi vascolari totali.
- Infine, i benefici di rivaroxaban descritti nei risultati primari di VOYAGER PAD hanno riportato un numero necessario per il trattamento (NNT) di 39 per prevenire un primo evento a 3 anni. L’analisi attuale dimostra che il beneficio di rivaroxaban è stato coerente per i pazienti che hanno avuto il secondo, il terzo, il quarto e più eventi.
«In altre parole» spiega «verrebbero prevenuti circa 2,6 eventi del primo endpoint primario per 100 pazienti che hanno iniziato il trattamento, mentre nella popolazione complessiva verrebbero prevenuti circa 4,4 eventi vascolari primari totali e 12,5 totali». Si prevede che i pazienti a rischio particolarmente elevato di eventi successivi, come quelli con anamnesi di rivascolarizzazione prima della procedura indice e quelli con lesioni target più lunghe (>15 cm), avrebbero benefici ancora maggiori.
«Questo beneficio continuo sottolinea l’importanza delle strategie preventive a lungo termine e che i primi eventi sottovalutano il beneficio totale» rileva Bauersachs. «Tale scoperta potrebbe essere utile ai medici per determinare l’impatto di una strategia con rivaroxaban nei pazienti con PAD sottoposti a LER e sottolineare l’importanza di continuare le terapie preventive nei pazienti che presentano un evento non fatale» conclude.
Riferimenti
1-Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020;382(21):1994-2004. doi: 10.1056/NEJMoa2000052.
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vedi le slide
2-Bauersachs RM, Szarek M, Brodmann M, et al. Total Ischemic Event Reduction with Rivaroxaban after Peripheral Arterial Revascularization in the VOYAGER PAD Trial. J Am Coll Cardiol. 2021 May 7. doi: 10.1016/j.jacc.2021.05.003. Epub ahead of print.
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