Scompenso: la riabilitazione cardiaca personalizzata offre recupero motorio, psicologico e della qualità di vita negli anziani
Un nuovo programma di riabilitazione cardiaca (“rehab”) di 12 settimane su misura per affrontare le disabilità fisiche specifiche dei pazienti più anziani ospedalizzati con insufficienza cardiaca (HF) acuta non solo migliora la funzionalità fisica, ma anche la qualità della vita e la depressione rispetto alle cure standard, indipendentemente dalla frazione di eiezione del paziente, secondo i risultati dello studio REHAB-HF. I dati, presentati durante l’ACC.21 e contemporaneamente pubblicati sul “New England Journal of Medicine”, non hanno mostrato riduzioni significative delle riospedalizzazione durante il follow-up di sei mesi.
Tuttavia Il ricercatore principale dello studio, Dalane W. Kitzman, della Wake Forest University School of Medicine di Winston-Salem, ha avvertito che si tratta di uno studio di fase II, e che rimane molto da imparare prima che la sua strategia possa essere implementata su una base più ampia.
Training graduale in forza, equilibrio, mobilità e resistenza
Lo studio REHAB-HF, multicentrico e controllato, ha randomizzato 349 pazienti a un intervento di riabilitazione transitorio, personalizzato e progressivo che ha affrontato quattro domini di funzioni fisiche -forza, equilibrio, mobilità e resistenza (n = 175) – o cure standard (n = 174). L’intervento ha progredito attraverso quattro livelli funzionali prespecificati all’interno di ogni dominio, con intensità ed esercizi specifici su misura per le prestazioni di ogni paziente.
I pazienti avevano un’età compresa tra 60 e 99 anni (età media: 72,7 anni); oltre la metà erano donne (52%) e il 49% proveniva da minoranze etniche sottorappresentate. Allo studio hanno partecipato sette ospedali, di cui quattro basati sulla comunità. Più della metà dei pazienti (53%) aveva HF con frazione di eiezione conservata (HFpEF) e quasi tutti avevano una media di cinque comorbilità, tra cui ipertensione, diabete, obesità, malattie polmonari e nefropatie.
Pazienti considerati al basale fragili o prefragili nel 97% dei casi
Al basale, il 97% era considerato fragile o prefragile secondo i criteri di Fried, che comprendono perdita di peso, esaurimento, bassa attività fisica, lentezza e debolezza. Molti soffrivano di incontinenza urinaria, cadute e depressione. Nel complesso, avevano «una funzione fisica gravemente ridotta, scarsa qualità della vita e almeno lieve disfunzione cognitiva» ha riferito Kitzman.
A differenza dei tradizionali programmi di riabilitazione cardiaca che in genere iniziano sei settimane dopo un ricovero, il programma REHAB-HF è iniziato presto, se possibile durante la degenza ospedaliera del paziente, ed è passato a tre sessioni ambulatoriali a settimana per 12 settimane dopo la dimissione, ovvero 36 ricoveri ambulatoriali.
A 3 mesi, notevoli miglioramenti rispetto alle cure standard
Al follow-up di tre mesi, rispetto ai partecipanti randomizzati a ricevere le cure standard, quelli del gruppo di intervento hanno avuto miglioramenti notevoli e significativi nel funzionamento fisico e nella qualità della vita in tutte le valutazioni utilizzate, inclusa la Short Physical Performance Battery, il test del cammino in sei minuti, il Kansas City Cardiomiopathy Questionnaire e un sondaggio separato sulla depressione.
I miglioramenti nella funzione fisica nel gruppo di intervento REHAB-HF sono stati ancora maggiori rispetto al sottogruppo di pazienti con cure standard che avevano ricevuto la terapia fisica tradizionale e/o la riabilitazione cardiaca come parte delle prescrizioni del medico, hanno detto i ricercatori.
Tuttavia, non ci sono state differenze statisticamente significative negli eventi clinici, inclusi i tassi di riammissione per qualsiasi motivo, con 194 e 213 ricoveri avvenuti rispettivamente nel gruppo di intervento e nel gruppo di controllo con cure abituali. Anche i ricoveri per HF non erano differenti (94 vs 110) a sei mesi. C’erano numericamente più morti tra le persone nel gruppo di riabilitazione (21 vs 16), ma questo dato non era statisticamente significativo.
«Chiaramente lo studio non era alimentati per eventi clinici e di solito sono questi ultimi che sono necessari per modificare le linee guida della pratica clinica» ha sottolineato, riferendosi alle sessioni di riabilitazione individuali del programma» ha detto Kitzman.
È anche vero che «i sondaggi sulle preferenze dei pazienti mostrano che i pazienti più anziani spesso apprezzano il miglioramento della funzione e della qualità della vita indipendentemente dalla riospedalizzazione», ha sottolineato Kitzman, «Migliorando la qualità della vita e il funzionamento fisico, il paziente si sente meglio, il che è un risultato positivo per i pazienti».
Da un lato, ha proseguito, «abbiamo avuto miglioramenti robusti e ne siamo orgogliosi». Dall’altro, «abbiamo anche un segnale che ci sono stati numericamente più morti nel gruppo di riabilitazione. Il numero di eventi è stato ridotto, non significativo. Ma riteniamo che questo suggerisca che abbiamo ancora molto lavoro da fare».
Kitzman e i suoi collaboratori presso la Duke University School of Medicine e la Thomas Jefferson School of Medicine stanno ora studiando se alcuni sottogruppi di pazienti (per esempio quelli con HFpEF) hanno tratto maggiori benefici, il che potrebbe portare a un successivo studio più ampio in grado di esaminare definitivamente gli effetti sugli eventi clinici.
Ulteriori dettagli sui risultati in termini di funzione fisica e QoL
Escludendo 12 pazienti deceduti, l’82% dei pazienti assegnati all’intervento di riabilitazione ha completato lo studio, con una mediana di 24,3 sedute ambulatoriali. L’aderenza media al programma di esercizi è stata del 67%; quando si consideravano le sessioni perse a causa di appuntamenti medici e malattie, è salita al 78%.
«Abbiamo avuto una buona sicurezza: tre gravi eventi avversi, probabilmente legati all’intervento ma tutti erano auto-limitati. Abbiamo avuto un’ottima progressione nelle 36 sessioni» ha riferito Kitzman, con livelli di prestazioni in aumento nel tempo per tutti e quattro i domini. Prima è arrivata la forza, poi l’equilibrio e la mobilità e, solo dopo, nell’interesse della sicurezza, è arrivata la resistenza.
«Il nostro obiettivo, che abbiamo raggiunto, era di rafforzarli e indirizzarli prima di affrontare la resistenza, che era il nostro obiettivo finale» ha spiegato. La resistenza, quantificata come durata della camminata, è raddoppiata nel corso del programma, da una media di 10,7 minuti a 22,0 minuti tra la prima e l’ultima sessione.
L’esito primario era basato sulla Short Physical Performance Battery (SPPB) a 3 mesi. I punteggi di base sono stati 6,0 +/- 2,8 nel gruppo di riabilitazione e 6,1 +/- 2,6 nel gruppo di controllo. Dopo aggiustamento per queste e altre caratteristiche di base, la media dei minimi quadrati per la misura della funzione fisica è migliorata a 8,3 +/- 0,2 con riabilitazione e 6,9 +/- 0,2 con cure abituali, pari a una differenza media tra gruppi di 1,4 (IC 95% 0,9-2,0; P < 0,001).
Per i controlli, il più modesto guadagno di funzione sulla SPPB indica che dopo il ricovero in ospedale, questi pazienti «avevano una disabilità a lungo termine che non migliorava da sola», ha detto Kitzman. «Tuttavia, quelli randomizzati al gruppo di intervento di riabilitazione hanno registrato un miglioramento statisticamente significativo e di grandi dimensioni pari a 1,5 unità; questa dimensione dell’effetto è stata tre volte superiore al cambiamento clinicamente significativo».
«Questo effetto dell’intervento sull’SPPB è stato relativamente uniforme in un’ampia gamma di sottogruppi prespecificati, comprese le donne e i pazienti con HFpEF» ha aggiunto. Inoltre, la qualità della vita misurata dal Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) è aumentata da un punteggio medio complessivo di 40 al basale a 69 a 3 mesi nei pazienti con riabilitazione; nei controllo è aumentata da 42 a 62 nei controlli. Questo si è tradotto in una differenza di 7,1 punti nel punteggio KCCQ tra i due gruppi.
A 6 mesi di follow-up, il ricovero in ospedale per qualsiasi causa si è verificato nell’1,18% del gruppo di riabilitazione e nell’1,28% dei controlli. I tassi di mortalità erano rispettivamente dello 0,13% e dello 0,10%.
Un aspetto positivo a 6 mesi si è avuto quando completamente «l’83% dei partecipanti all’intervento ha riferito un regolare esercizio a casa, il che suggerisce un cambiamento comportamentale, un prerequisito per un cambiamento comportamentale duraturo» ha osservato Kitzman.
Come si è ottenuta una buona aderenza
Kitzman e colleghi hanno instaurato lo specifico regime di formazione con cura, tenendo conto della mobilità e della forza, sia al basale che durante la prova.
L’aderenza, ha aggiunto, è stata una piacevole sorpresa, e potrebbe essere nata dal fatto che l’ambiente domestico è stato valutato all’inizio, così come l’impatto di riunioni regolari del Comitato di coinvolgimento di supporto del paziente, o SPEC, in cui i ricercatori e altri con coinvolgimento diretto nell’intervento di riabilitazione si sono incontrati bisettimanalmente per scambiare idee e discutere i progressi dei singoli pazienti.
«Ma penso che ci sia un altro aspetto, e cioè che abbiamo dato una buona attenzione ai determinanti sociali della salute: abbiamo coinvolto la famiglia del paziente, i loro caregiver, tutte le persone importanti» ha sottolineato Kitzman.
«I nostri pazienti hanno avuto miglioramenti notevoli» ha aggiunto. «Ce n’erano alcuni a malapena in grado di camminare che sono tornati alla normale attività. Crediamo che abbiano apprezzato ciò che l’intervento stava facendo per loro e abbiano voluto continuare così».
Commento nell’editoriale: «Pazienti più felici»
La riabilitazione cardiaca per pazienti con HF non è certo un’idea nuova. Stefan D. Anker, della Charité – Universitätsmedizin di Berlino e Andrew J.S. Coats, dell’Università di Warwick a Coventry, sottolineano in un editoriale di accompagnamento. Tuttavia, non si tratta di una singola entità: le specifiche contano.
«L’esercizio fisico non è come un farmaco. Non esiste una dose, una formulazione o una frequenza di somministrazione standard e ha molte variazioni, che dipendono tutte in modo cruciale dalla motivazione del paziente a suscitare effetti benefici» affermano. «Per ridurre la variabilità, gli studi sull’HF escludono frequentemente pazienti anziani con molteplici condizioni coesistenti, stato clinico instabile o fragilità. Pertanto, i pazienti con il maggior bisogno sono raramente studiati» fanno notare.
Non è il caso di REHAB-HF, commentano gli editorialisti. «Ci congratuliamo con gli autori per aver sviluppato un programma pragmatico, ampiamente applicabile e in grado di essere duplicato relativamente facilmente nella pratica».Citano anche i guadagni in termini di qualità della vita sulla KCCQ i risultati positivi sulla Geriatric Depression Scale-15che sono arrivati con la riabilitazione, notando e che altre terapie per l’HF sono state meno efficaci nei pazienti con HF e depressione.
«Ipotizziamo che parte del beneficio possa essere dovuto a migliori prestazioni fisiche e che tale parte possa essere dovuta a miglioramenti nei fattori psicosociali e nell’umore» notano Anker e Coats. «Sembra che l’esercizio fisico abbia anche portato i pazienti a diventare più felici o almeno meno depressi». Nel complesso, i risultati di REHAB-HF forniscono un «argomento convincente» che tali programmi dovrebbero essere adottati, concludono.
Kitzman DW. An Innovative Physical Function Intervention for Older Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure. ACC.21
vedi le slide
Kitzman DW, Whellan DJ, Duncan P, et al. Physical Rehabilitation for Older Patients Hospitalized for Heart Failure. N Engl J Med. 2021 May 16. doi: 10.1056/NEJMoa2026141. Epub ahead of print.
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Anker SD, Coats AJS. Exercise for Frail, Elderly Patients with Acute Heart Failure – A Strong Step Forward. N Engl J Med. 2021 May 16. doi: 10.1056/NEJMe2106140. Epub ahead of print.
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