Un nuovo studio americano avverte che serve cautela nella prescrizione di oppioidi per le procedure ginecologiche
Secondo uno studio retrospettivo, una donna su cinque sottoposta a una procedura ginecologica elettiva ha avuto una nuova esposizione agli oppioidi. Inoltre, una paziente su 65 che ha ricevuto una prescrizione di oppioidi dopo la chirurgia ginecologica ha sviluppato un uso prolungato di oppioidi. I risultati di questo studio sono stati pubblicati su Journal of Minimally Invasive Gynecology.
“C’è stata molta ricerca sulle pratiche di prescrizione di oppioidi dopo l’isterectomia, che è uno degli interventi ginecologici più comunemente eseguiti, ma molto poco su altre procedure ginecologiche”, ha affermato il ricercatore principale Ally Murji, professore associato di ostetricia e ginecologia all’Università di Toronto. “Quindi, abbiamo cercato di valutare le pratiche di prescrizione di oppioidi seguendo tutte le procedure ginecologiche”.
A partire dalla crisi degli oppioidi nel 2013, l’attenzione si è concentrata su una ponderata prescrizione perioperatoria di oppioidi, ha detto Murji. “Ma ci sono stati pochissimi dati sul fatto che abbiamo effettivamente cambiato le abitudini di pratica negli ultimi sette anni”.
Lo studio di coorte retrospettivo, basato sulla popolazione, ha collegato i dati amministrativi di un sistema sanitario canadese. Otto set di dati hanno raccolto informazioni su ricovero, visite ambulatoriali, fatturazione e prescrizioni su 132.506 donne adulte naive agli oppiacei sottoposte a chirurgia ginecologica elettiva benigna tra gennaio 2013 e marzo 2018. L’outcome primario era l’uso perioperatorio di oppioidi, definito come una o più prescrizioni di oppioidi effettuate da 30 giorni prima a 14 giorni dopo l’intervento.
Il nuovo uso persistente di oppioidi dopo la chirurgia ginecologica è stato caratterizzato dal riempimento di una o più prescrizioni di oppioidi tra 91 e 180 giorni dopo l’intervento.
Della coorte di pazienti, il 74,3% è stato sottoposto a procedure ginecologiche minori.
“Sono rimasto sbalordito nello scoprire che circa il 15% dei pazienti che hanno dichiarato di aver assunto oppioidi dopo l’intervento chirurgico lo ha fatto a seguito di una procedura minore, come un’isteroscopia, una dilatazione/curettage o un’ablazione endometriale. Questa percentuale è sorprendentemente alta”, ha affermato Murji, direttore della co-associazione di chirurgia pelvica avanzata presso il Mount Sinai Hospital, a Toronto.
“Ad esempio, il 30% delle pazienti sottoposti ad ablazione endometriale ha ricevuto oppioidi. Ciò che è interessante è che fino al 9% delle pazienti che si sono sottoposte a procedure minori e hanno ricevuto una prescrizione di oppioidi è diventato un nuovo consumatore persistente di oppioidi nei sei mesi successivi all’intervento”.
Al contrario, c’è stata una significativa tendenza alla diminuzione nella proporzione di pazienti complessivi con uso perioperatorio di oppioidi, dal 21,8% nel 2013 al 18,5% nel 2018 (p<0,001).
Tra i fattori associati all’aumento dell’uso di oppioidi perioperatori c’era l’età più giovane; reddito più elevato; residenza urbana; e una diagnosi di infertilità, endometriosi o massa annessiale.
Le donne con uso perioperatorio di oppioidi avevano una probabilità quasi 1,5 volte più alta di diventare consumatori persistenti e le donne che assumevano una prescrizione di oppioidi ad alte dosi avevano più del doppio delle probabilità di sviluppare un uso persistente, rispetto alle loro controparti senza queste caratteristiche.
Murji ha affermato che le prescrizioni perioperatorie di oppioidi stanno decisamente contribuendo alla crisi degli oppioidi. “Tuttavia, abbiamo riscontrato una modesta diminuzione della percentuale di pazienti che ricevono oppioidi perioperatori e della quantità di oppioidi prescritti”, ha affermato. “Sebbene questa tendenza sia rassicurante, la giudiziosa prescrizione perioperatoria di oppioidi dopo la chirurgia ginecologica continua a rappresentare una sfida. Soprattutto a seguito di procedure minori, i medici devono essere consapevoli delle implicazioni a lungo termine delle prescrizioni di oppioidi”.
Murji ha osservato che il dolore postoperatorio deve essere adeguatamente gestito e le prescrizioni di oppioidi richiedono una determinazione individualizzata, “tenendo conto del paziente e dei fattori procedurali”.
Jennifer Hah, assistente professore di anestesiologia, perioperatoria e medicina del dolore presso la Stanford University School of Medicine, in California, ha affermato che i risultati dello studio sono per lo più in linea con le ricerche pubblicate. “È rassicurante vedere una diminuzione generale della tendenza nella prescrizione di oppioidi”, ha detto. “Tuttavia, è sorprendente scoprire che la codeina è stata prescritta nel 32,5% dei casi perché il metabolismo della codeina e l’analgesia risultante sono altamente variabili in base all’attività epatica”.
“Una conclusione dello studio che la riduzione della prescrizione perioperatoria di oppioidi fosse collegata a una diagnosi di salute mentale è anche inaspettata, ha detto Hah, per il fatto che l’uso di oppioidi e i disturbi dell’umore sono spesso associati. Questa scoperta può rappresentare una disparità nella prescrizione di oppioidi a pazienti con disturbi mentali in comorbidità”.
Hah, che non faceva parte della ricerca, ha notato che lo studio si è concentrato esclusivamente sugli esiti della prescrizione di oppioidi piuttosto che sul consumo di oppioidi o sugli esiti correlati al dolore postoperatorio. “È difficile determinare l’adeguatezza della prescrizione di oppioidi a livello individuale senza esaminare il dolore di un paziente”, ha detto. “I pazienti in genere riferiscono la cessazione degli oppioidi molto prima della cessazione del dolore”.
In considerazione dei risultati, piuttosto che presumere che la prescrizione postoperatoria di oppioidi 90 giorni o più tardi sia inappropriata, “sono necessarie ricerche future per caratterizzare le traiettorie del dolore postoperatorio in pazienti sottoposti a operazioni minori, tra cui l’isteroscopia”, ha detto Hah. “Il dolore è il fattore trainante per la prescrizione e il consumo di oppiacei o sono altri fattori che perpetuano l’uso di oppiacei nelle donne che si sottopongono a queste operazioni minori?”
I medici dovrebbero prendere in considerazione la prescrizione appropriata di oppioidi, se giustificata, nel contesto del trattamento multimodale ottimizzato del dolore e dell’esame per le complicanze postoperatorie, ha detto Hah.
“Una strategia su più fronti per limitare la prescrizione di oppioidi in questa popolazione di donne è importante per individualizzare l’assistenza”, ha affermato Han. “I colloqui motivazionali e il supporto guidato per ridurre il consumo di oppiacei sotto forma di telefonate possono promuovere una riduzione più rapida degli oppiacei e la loro cessazione definitiva senza prolungare il dolore postoperatorio”.
Riferimenti
Wilson Ventura Chan et al.,Opioid Prescribing Practices for Women Undergoing Elective Gynecologic Surgery. J Minim Invasive Gynecol. 2021 Jan 24;S1553-4650(21)00044-3. doi: 10.1016/j.jmig.2021.01.011. Online ahead of print. leggi