Intervento percutaneo – PCI per sindrome coronarica acuta, confronto tra inibitori P2Y12. Linee guida ESC confermate
Tra i pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) che si sottopongono a intervento coronarico percutaneo (PCI), una strategia basata su prasugrel è superiore a quella che utilizza ticagrelor in termini di morte per tutte le cause, infarto miocardico (IM) e ictus a 12 mesi, secondo una sottoanalisi prespecificata dello studio ISAR-REACT 5, pubblicata online su “JAMA Cardiology”, che conferma quindi quanto emerso nel trial di origine.
I ricercatori in questo caso hanno focalizzato la loro attenzione solo ai pazienti che erano stati effettivamente trattati con PCI dopo essere stati randomizzati a prasugrel rispetto a ticagrelor, e che rappresentavano l’84,4% dei partecipanti allo studio.
I primi risultati di ISAR-REACT 5 erano stati una sorpresa per i ricercatori, i quali avevano ipotizzato che ticagrelor avrebbe evidenziato un vantaggio. Gli studi precedenti avevano mostrato un aumento del sanguinamento associato a prasugrel, ma questo non è stato dimostrato nell’ISAR-REACT 5 e, successivamente, le linee guida dell’European Society of Cardiology (ESC) 2020 per ACS senza elevazione del tratto ST (NSTE ACS) sono state aggiornate per un ritorno a una strategia basata su prasugrel.
Questa analisi «conferma i risultati di quello studio e si concentra in particolare sul sottogruppo di pazienti trattati con PCI, che erano il gruppo dominante di pazienti» dichiarano gli autori, guidati da J. J. Coughlan, del Deutsches Herzzentrum di Monaco di Baviera (Germania).
Sebbene sorprendenti, gli editori di JAMA hanno ritenuto che questi risultati fossero importanti in quanto supportano i principali risultati dello studio e sottolineano ancora una volta l’importanza essenziale di condurre studi testa a testa di strategie farmacologiche per i pazienti con ACS.
Testa a testa tra prasugrel e ticagrelor, verdetto immutato
Per questa analisi, Coughlan e colleghi hanno confrontato i 1.676 pazienti randomizzati con ticagrelor e i 1.701 randomizzati a prasugrel all’interno del sottoinsieme PCI. L’incidenza dell’endpoint primario – morte per tutte le cause, IM e ictus a 12 mesi – è stata più alta nel primo gruppo, confermando la superiorità di prasugrel (9,8% vs 7,1%; HR 1,41; 95% IC 1,11-1,78).
Questa scoperta è stata guidata da un tasso più elevato di IM nel braccio ticagrelor (5,3% vs 3,8%; HR 1,67; 95% IC 1,19-2,34). Non c’erano differenze per quanto riguardava la trombosi definita dello stent.
L’endpoint di sicurezza del sanguinamento BARC di tipo da 3 a 5 era paragonabile tra ticagrelor e prasugrel (5,3% vs 4,9%; HR 1,10; 95% IC 0,81-1,50). I risultati sono stati confermati in tutti i sottogruppi, ad eccezione delle persone con diabete, nelle quali non vi è stata alcuna differenza significativa nell’endpoint primario tra i gruppi ticagrelor e prasugrel (10,7% vs 13,8%; HR 0,77; 95% IC 0,50-1,16).
Inoltre, un’analisi storica non ha mostrato alcuna differenza significativa tra i bracci di studio per l’endpoint primario entro i primi 30 giorni (4,5% vs 3,5%; HR 1.29; IC 95% 0,92-1,82) ma un chiaro beneficio con prasugrel da 30 giorni a 1 anno (5,2% vs 3,5%; HR 1,52; 95% IC 1,09-2,11).
Da notare che, a 12 mesi, l’interruzione del farmaco è stata più elevata nel braccio ticagrelor che in quello prasugrel (13,0% vs 10,5%; P = 0,02). I pazienti che hanno smesso di assumere il farmaco lo hanno fatto prima se erano stati assegnati a ticagrelor (mediana 90 vs 113 giorni; P = 0,05) e più spesso a causa della dispnea che è stata segnalata con maggiore frequenza nel braccio ticagrelor (2,3% vs < 0,01%; P < 0,001).
Pretrattamento da riconsiderare
«Ovviamente ciò che lo studio ISAR-REACT 5 ha mostrato è stata l’importanza di confrontare i due farmaci testa a testa, e basandosi su quello studio le linee guida europee hanno raccomandato che per NSTE-ACS venisse considerato prasugrel piuttosto che ticagrelor nei pazienti che stavano procedendo verso un PCI», affermano gli autori. «Questo studio ribadisce questo punto e sottolinea che questi sono i pazienti che forse beneficiano di questa strategia basata su prasugrel».
Questa strategia, tuttavia, dipende «dalla capacità dei pazienti di ottenere il loro angiogramma entro un periodo di tempo precoce, e questa è una cosa che è una limitazione dell’applicazione di questo studio in alcuni sistemi sanitari» rilevano, facendo notare che le prove del pretrattamento sono «piuttosto limitate» e sono necessari più studi in questo campo.
«Le persone sono spesso a disagio nel ritardare la dose di carico di un paziente con un secondo agente antipiastrinico, ma riteniamo di avere buone prove da altri studi, come per esempio l’ACCOAST per prasugrel, che indicano come in realtà non ci sia alcun beneficio dal precarico che, in realtà, può di fatto causare danni in termini di aumento degli esiti di sanguinamento» spiegano Coughlan e colleghi.
«Anche se ci sono due diversi agenti utilizzati in questo studio, si evidenzia che non si ottiene necessariamente un vantaggio pretrattando con ticagrelor rispetto all’attesa e all’uso di prasugrel. Questo è un messaggio molto importante da far arrivare ad altri medici che potrebbero essere a disagio ad aspettare» specificano.
«Potrebbero infatti decidere di procedere con una strategia di pretrattamento basata su ticagrelor, ma i nostri risultati mostrano che probabilmente non è una cosa logica da fare in base ai dati che abbiamo al momento» ribadiscono gli autori.
Nell’editoriale dubbi su analisi di sottogruppi post-randomizzazione
In un editoriale di commento, Ajay J. Kirtane, del Center for Interventional Vascular Therapy al Columbia University Irving Medical Center/NewYork-Presbyterian Hospital, nota alcuni caveat nell’analisi.
«Sebbene informativa, nel senso che un’analisi del sottogruppo PCI affronta l’effetto di trattamento tra i pazienti sottoposti a una strategia di trattamento molto diversa rispetto alla terapia medica o alla rivascolarizzazione chirurgica, il fatto che questo sottogruppo per definizione sia creato e si verifichi dopo la randomizzazione rende i confronti di trattamento più difficili da interpretare» scrive.
«Le questioni metodologiche inerenti alle analisi di sottogruppi post-randomizzazione nell’ambito dell’ACS sono state esplorate in letteratura e, quanto meno, suggeriscono che si dovrebbe essere prudenti nell’interpretazione di queste analisi».
Coughlan JJ, Aytekin A, Lahu S, et al. Ticagrelor or Prasugrel for Patients With Acute Coronary Syndrome Treated With Percutaneous Coronary Intervention: A Prespecified Subgroup Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2021 Jun 30. doi: 10.1001/jamacardio.2021.2228. Epub ahead of print.
leggi
Kirtane AJ. ISAR-REACT 5 Revisited Through the Lens of a Postrandomization Subgroup. JAMA Cardiol. 2021 Jun 30. doi: 10.1001/jamacardio.2021.2238. Epub ahead of print.
leggi